德庆县中医院
患者授权委托书
委托人(患者本人)情况：
姓名: ▁▁▁▁▁▁▁性别：▁▁年龄：▁▁电话：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
身份证号码：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
住址：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
受托人情况：
姓名: ▁▁▁▁▁▁▁性别：▁▁年龄：▁▁电话：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
身份证号码：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
住址：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
本人于▁▁▁▁▁年▁▁月▁▁日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托▁▁▁▁▁▁
作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。患者签名： 受托人签名：
年 月年 月 日
日
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