第十八章 复习思考题

名词解释：

1. 局部侵袭性(locally aggressive)

虽属良性肿瘤,仍能侵袭周围的骨组织，进入骨小梁之间；或侵袭周围的其他组织，致使术后复发率高。这种侵袭周围组织的能力称为局部侵袭性。 2. 极性倒置(reversed polarity)

肿瘤形成孤立性上皮岛，上皮岛周边围绕一层立方状或柱状细胞，类似于成釉细胞或前成釉细胞,细胞核呈栅栏状排列并远离基底膜． 3. Vickers-Gorlin标准

指成釉细胞瘤的典型形态特点，包括栅栏状排列的柱状基底细胞（核深染且远离基底膜）和排列松散的基底上细胞。

4. 玫瑰花样结构(rosette-like structure)

牙源性腺样瘤镜下见肿瘤上皮可形成不同结构。一是结节状实性细胞巢,由梭形或立方状上皮细胞组成，形成玫瑰花样结构。 5. 影细胞(ghost cell)

影细胞呈圆形或卵圆形，细胞界限清楚，胞浆红染，胞核消失而不着色，在胞核部位出现阴影，故称影细胞

6. 组合性牙瘤(compound odontoma)和混合性生牙瘤(complex odontoma)

牙瘤是成牙组织的错构瘤(hamartoma)或发育畸形(malformation),不是真性肿瘤。牙瘤完全钙化后，生长随之停止。肿物内含有成熟的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组织。根据这些组织排列结构不同，可分为

混合性生牙瘤:肿物内牙体组织成分排列紊乱，相互混杂，而无典型的牙结构。

组合性牙瘤：肿物由许多牙样结构所组成，这些牙样结构虽然不同于正常牙，但牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓的排列如同正常牙的排列方式。

7. 牙源性龈上皮错构瘤(odontogenic gingival epithelial hamartoma)

所谓牙源性龈上皮错构瘤是一种特殊的龈病损，由牙源性上皮岛和条索组成，间质为成熟的纤维性组织，包块直径在1cm以下，不引起肿瘤下方的骨吸收。这种病损以上皮增殖为主，不是真性肿瘤。

问答（思考）题：

1. 牙源性肿瘤有何共同特点？

①命名和定义来源于组织学特征，看到命名可以推出特点，根据病理特点也可以推出病名 ②临床和影像难以诊断，依靠活检确诊 ③多为良性肿瘤，恶性少见

④多有局部侵袭性，易造成复发，有临床指导意义

2. 哪些牙源性肿瘤具有局部侵袭性？

实性或多囊型成釉细胞瘤、单囊型（III型）成釉细胞瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性角化囊性瘤、牙本质生成性影细胞瘤、牙源性黏液瘤。

3. 比较Ameloblastomas 四个类型的临床、病理特点和预后。

好发人群 好发部位 下颌较上颌多见，其中下颌磨牙区和下颌升支部位最常见的发病部位 无痛性、渐进性颌骨膨临床表现 大，膨胀多向唇颊侧发展。若骨质受压，则吸收变薄。肿瘤区可以出现牙齿松动、移位或脱落。 单房或多房性透射影， 边界清楚，可见硬化X线 带。如果伴有埋伏牙，则可表现为类似含牙囊肿的X线特点。 实质： 由类似于成釉细胞或前成釉细胞的极性倒置的立方状或柱状细胞位于瘤巢周边； 病理变化 类似于星网状细胞的多角形或星形细胞并位于瘤巢中央。 这两种细胞的排列以及一些变形可将其分为滤泡型、丛状型、棘皮瘤型、颗粒细胞型、与骨内型成釉细胞瘤相同 实质： 上皮岛或条索位间质： 为主要成分，结缔组织显著增生胶原丰富并排列成扭曲的束状，可有玻璃样变，邻近上皮的间质可有黏液样变。有时可见类骨小依据肿瘤的组成成分和结构不三种亚型： Ⅰ型为单纯囊型（上皮符合V-G标准）； Ⅱ型（伴有囊腔内丛状型成釉细胞瘤的瘤结节增生）； Ⅲ型（囊壁有肿肿瘤边界不清，约50%的肿瘤表现为透射/阻射混合影 位于牙龈或牙槽粘膜处的肿块，多向唇颊侧发展，为无痛性肿块。 为无痛性、渐进为无痛性、渐进压处的骨质可吸收变薄。肿瘤区可见牙齿松动、移位或脱落。 单房性透射影，边界清楚。 性颌骨内膨大。 性颌骨膨大，受发生于牙龈或牙槽粘膜 上下颌发生率相同，常发生于颌骨前部。 下颌磨牙区 实性/多囊型成釉细胞瘤 常见于30~49岁，平均年龄40岁。男女性别无明显差异。 骨外或外周型成釉细胞瘤 平均年龄（男：52.9岁；女：50.6岁） 促结缔组织增生型成釉细胞瘤 单囊型成釉细胞瘤 之间，平均年龄25岁左右。 女性稍多与男性 常见于10~29岁临床特点 于纤维束之间。 同，可分为以下基底细胞型、角化型。 间质：各种病理分型的间质不一，可多可少，有些可见玻璃样变以及较多的成纤维细胞组成的纤维组织。可含扩张充血的毛细血管。 具有局部浸润性，其波及范围往往超越X线所预后 示的肿瘤边缘，手术不彻底者极易复发。 由于其生长局限于牙龈，易于早期发现和手术拆除，因此，术后无复发。

梁形成。 瘤浸润岛，伴或不伴有囊腔内瘤结节增殖。） 具有局部浸润性 总体来说复发率手术不彻底者易比较低（约10%） 复发。 Ⅰ、Ⅱ型肿瘤一 般不复发，Ⅲ型存在局部浸润，较易复发。 4. 比较 牙源性钙化上皮瘤 和牙源性腺样瘤的临床、X线及病理特点。

好发人群 好发部位 临床表现 1. 不规则透射区内含大小不等的阻射性团块。 2. 这些不透光团块常与末萌牙的X线 牙冠部相邻近。 3. 病变透射区的周边与正常骨的分界较清楚，但骨硬化带不明显。 1. 边界清楚的、单房性透射影，常围绕个阻生牙的牙冠,因此其x线特点与含牙囊肿相。 2. 病变一般呈X线透射区，但有时可见不透光的钙化颗粒。 牙源性钙化上皮瘤 年龄分布较广，20-60岁之间均有发病，平均年龄为40岁左右。男女性别无差异。 下颌比上颌多见(2：1)，最常见的部位是前磨牙和磨牙区。外周型牙源性钙化上皮瘤多发生于前牙区。 患者无特殊症状，仅见颌骨逐渐膨胀。 肿瘤一般较小，直径1～3 cm。大多数发生与骨内,少数情况下也可发生于牙龈(外周型)。病损部位是上颌比下颌多见,上颌单尖牙区为好发部位，常伴阻生牙。 生长缓慢，一般无明显症状。 牙源性腺样瘤 年龄多为10～19岁。男:女=1:1.9。 临床特点 颌骨膨大，切面呈灰白或灰黄色，实肿瘤较小，包膜完整。切面呈囊性或实性。实性部分呈灰白色；囊性部分大小不等，腔内含淡黄色胶冻状物质或血性液体，腔内可含牙。 肉眼性。可见埋伏牙 镜下1. 肿瘤由多边形上皮细胞组成，并常见清晰的细胞间桥。上皮细胞排列呈片状或岛状，偶呈筛孔状。 2. 瘤细胞边界较清晰，胞浆微嗜酸性。胞核圆形或卵圆形，核仁清楚。有的胞核较大，直径可达肿瘤上皮可形成不同结构: 1. 结节状实性细胞巢:由梭形或立方状上皮细胞组成，形成玫瑰花样结构。上皮细胞之间以及玫瑰花样结构的中心部可见嗜酸性物质沉积。 2. 腺管样结构：立方状或柱状细胞形成环状的腺管样结构，胞核远离腔面。管状腔隙内可含有嗜酸性物质和细胞碎屑。 3. 梁状或筛状结构：见于肿瘤的周边部或实性细胞巢之问。细胞呈圆形成梭形,核着色深。常常是1～2层的细胞条索形成筛状。 4. 牙源性钙化上皮瘤样区：由多边形、嗜酸性鳞状细胞组成的小结节。小结节内鳞状细胞核呈轻度多形性，细胞间见有细胞间桥和钙化团块以及淀粉样物质沉着。这些结构与牙源性钙化上皮瘤相似。 病理变化100 цm。有时见双核或多核。核多形性明显，但核分裂象罕见，与恶性肿瘤相鉴别。有时瘤细胞胞浆透明，呈灶性聚集。 3. 淀粉样物质内常发生钙化，钙化物呈同心圆沉积。 4. 纤维性间质常见退变。

5. 从牙源性角化囊肿的临床病理特点解释其容易复发的原因。

临床病理特点 囊壁薄、易破碎 生长具有局部侵袭性 X线所示的病变边缘过小 复发的原因 手术难以完全摘除 在颌骨内可以沿着抗性较小的骨小梁之间呈指状外突性生长 若手术不彻底，易复发 囊壁内有时可见微小的子囊和（或）上皮岛 手术有残留，则可以继续长大形成囊肿 囊壁的上皮的细胞具有高度增殖能力 基底细胞核浓染，可见有较强的增殖能力 易增殖形成新的肿瘤 若未切除干净则易复发。 预后 良性肿瘤，生长具有局部浸润是一种包膜完整、生长局限的良性肿后一般不复发。 性。手术治疗后有复发的病例报告。 瘤，有人甚至认为它是一种错构瘤。刮治

6. 成釉细胞纤维瘤和牙源性纤维瘤的鉴别要点？

成釉细胞纤维瘤 多见于儿童和青年成人，平均年龄为15岁。男女性别无明显差异。 最常见的部位是下颌磨牙区。 牙源性纤维瘤 中心性牙源性纤维瘤 好发人群 好发部年龄分布9～80岁平均年龄为30岁。女性较男性多发， 上颌前部为常见部位。 可发生于任何部位，其中以下颌尖牙-前磨牙区和上颌前部较多见。 肿瘤生长缓慢，除颌骨膨大外,临床表现 无明显症状。 临床表现为颌骨渐进性与纤维性龈瘤无法鉴质硬包块，有蒂或无蒂，一般为单发、局限性病损。 组织来源 上皮和间充质 肿瘤由上皮和间充质两种成分组成。 1. 肿瘤性上皮呈条索状或团块状排列。上皮条索或团块间充质 肿瘤由细胞丰富的纤维性结缔组织构成。 1. 牙源性上皮岛或条索可分布于纤维组织之中，这些上皮岛缺乏高柱状基底细胞和星网状细胞的分化。 2. 间叶成分为丰富的纤维性结缔组织 膨大,生长缓慢、无痛。 别，为发生于附着龈的外周性牙源性纤维瘤 好发于20～29岁，女性稍多于男性。 临床特点位 病理镜下的周边层为立方或柱状细胞，中心部细胞类似于星网状层，这种形态与成釉细胞瘤相似. 2. 间叶成分有较幼稚的结缔组织组成，细胞丰富 复发少，预后好 良性肿瘤，不仅引起压迫性吸收。刮治后极少复发。 生长较局限，局部切除可治浸润周围骨组织，愈。 预后

7. 比较牙源性钙化囊性瘤与牙本质生成性影细胞瘤的临床病理特点？

好发人群 不大 牙源性钙化囊性瘤 高峰年龄为10～19岁，男女性别差异性 牙本质生成性影细胞瘤 发病年龄10～89岁不等，男性稍多于女临床特点好发部位 好发部位上颌前磨牙区，病变多较为局限，有时也可发生于颌骨外的软组织内。 大多数发生于颌骨内，骨外型较少见 可发生于颌骨承牙区的任何部位，上下颌发病率无明显差异，尖牙至第一磨牙区常见 牙源性癌 转移性(恶性) 成釉细胞瘤 成釉细胞癌 -原发型 X线 单房或多房,有时可伴有牙瘤发生 1. 病变呈囊性，衬里上皮的基底细胞呈立方状或柱状，胞核远离基底膜，其浅层由排列疏松的星形细胞x线片表现为界限清楚的放射透光区，可表现为透射或透射／阻射混合影，边缘较清楚，大多数病损为单房性，邻近牙的根吸收较常见。 1. 在成熟的结缔组织间质中，可见牙源性上皮巢和成釉细胞瘤样上皮团块， 2. 病变内可见影细胞和钙化灶，如上皮基底层细胞转化为影细胞，基底膜可消失，影细胞突入纤维结缔组织内引起异物反应。 3. 间质内有成片的发育不良的牙本质形成。 病理变化构成，与成釉器的星网状层相似。 2. 在衬里上皮和纤维囊壁内可见数量不等的影细胞灶，并有不同程度的钙化。 3. 邻近上皮基底层下方可见带状发育不良牙本质。有些病例中见广泛牙硬组织形成，类似于组合性或混合性牙瘤。 摘除术后较少复发，骨外型未见复发 预后

8. 牙源性癌有哪些？各有何临床病理特点？

临床病理特点 在组织学上，与通常的成釉细胞瘤无明显区别，其转移灶主要见于肺，但其他部位也有报道。 近2／3的成釉细胞癌发生于下颌，男女发病率没有差异，颌骨前部是最常见部位。x线为界限不清或边缘不整齐的透射影，有时可侵犯骨皮质造成穿 生长具有局部侵袭性发。文献中有牙本质生成性影细胞瘤恶变为牙源性影细胞癌的报道。 孔。肿瘤在整体上表现成釉细胞瘤的组织学特点，细胞具有恶性特点，如细胞多形性、核分裂、局部坏死、神经周浸润及核深染。发生于上颌骨的成釉细胞癌约有1／3以上的病例出现与肿瘤相关的死亡或肺转移，下颌骨病变常在转移前出现局部复发。 成釉细胞癌 -继发型 (去分化) 由先存的良性成釉细胞瘤发展而来的成釉细胞癌。通常在恶变前，患者有多次局部复发和(或)放疗史，大多数发生于老年人。x线表现从典型的成釉细胞瘤特点，发展为快速骨破坏，穿透骨皮质并侵犯邻近软组织。组织学上也具有从良性成釉细胞瘤转变为成釉细胞癌的证据。继发型的成釉细胞癌还有发生于骨外的报道，即由先存的外周型成釉细胞瘤恶变而来。 原发性 可发生于各年龄组，但多见于45岁以上的中老年人，男性较女性多发；下破骨皮质，侵犯软组织，口腔黏膜可出现溃疡；x线表现颌骨的弥漫性透射影像，与其他恶性肿瘤相似。 无角化的鳞状细胞癌，癌细胞排列呈团块或丛状癌巢，癌巢的周边细胞呈栅栏状排列，核远离基底膜，有时可发生角化； 发生角化的鳞状细胞癌与口腔黏膜的鳞癌难以鉴别，需结合临床和放射学检查来确诊。 骨内鳞状细胞癌 颌后份为常见部位；颌骨肿大、疼痛，牙移位及松动为早期症状，以后可穿可能由牙源性上皮剩余发展而成 牙源性 透明细胞癌 多发于中年以上女性。下颔多于上颌，可位于下颌角区或下颌前牙区。病期为数月至数年不等。主诉为颌骨肿胀，并累及邻近牙，引起牙松动。拔牙后有肿物长出或牙龈溃疡。x线片示颌骨较广泛的骨质破坏 肉眼见肿瘤无被膜．切面实性、色灰白，可浸润骨组织。镜下见肿瘤由片状、岛状、条索状排列的上皮细胞构成 牙源性透明细胞癌来自牙板残余或Malassez上皮剩余 是指具有牙源性钙化囊性瘤(或牙本质生成性影细胞瘤)特征(包括含量不等的影细胞或发育不良的牙本质)，又具有恶性细胞学特征和呈浸润性生长的肿瘤。 患者年龄范围在13～72岁之间，平均年龄38.4岁，男性多见，上颌骨好发。颌骨膨大为带见症状,上颌肿瘤最终可侵犯上颌窦和鼻腔。x线表现为界限不清的透射影，其中可见不规则阻射物质。肿瘤可导致唇颊侧骨板破坏。镜下表现牙原性钙化囊性瘤或牙本质生成性影细胞瘤的某些特征，如肿瘤上皮岛具有排列规则的基底细胞,并含数量不等的影细胞和中央的星网状细胞。但肿瘤表现细胞和胞核的多形性，核分裂象多见，有时可见肿瘤坏死以及周围组织侵犯。肿瘤中还可见邻近上皮的牙本质样物质(juxtaepithelial 牙源性 影细胞癌 dentinoid)。肿瘤呈浸润性生长,术后易复发，有肺转移甚至致死的病例报道。