动火安全作业票填写模板
编号：DH2022101301 作业申请单位 作业内容 动火级别 动火人及证书编号 作业单位 气体取样分析时间 代表性气体 分析结果/% 分析人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果 动火作业实施时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 XXXX建设公司 10月21日9时15分 丁醇 E101冷却水管线入口及电焊机周围10m检测数据为0 （所在单位分析人） 蒸馏车间 增加安全阀 特级□ 一级? 二级□ 作业申请时间 动火地点 及动火部位 动火方式 作业人，证书编号 作业负责人 月 日 时 分 （作业单位现场负责人） 月 日 时 分 2022年10月13日9时00分 再沸器蒸汽管线入口 电焊、气割 临时用电LSYD2022101301、盲板抽堵MBCD2022101301、高处作业GCZY2022101301…… 触电、火灾爆炸、灼伤、高处坠落。物体打击…… 自2022年10月13日9时30分至2022年10月13日11 时00分止 安全措施 是否涉及 确认人 （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（2）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业 高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备 在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施 乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m 现场配备灭火器（2）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ） 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地 动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业 动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业 已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人 用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位 配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区 其他安全措施：无 编制人 ：XXX （安全员） 接受交底人 √ √ √ × × × √ √ √ √ √ √ × × √ （作业人员） 安全交底人 监护人 （作业单位监护人、所在单位监护人） 作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月21日9时20分 所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年10月21日9时22分 安全管理部门意见 同意作业。 签字：（安全部有关人员） 2022年10月21日9时25分 动火审批人意见 同意作业。 签字：（主管副总经理或副厂长） 2022年10月21日9时30分 动火前，岗位当班班长验票情况 安全措施到位，已经验票。 签字：（当班班长） 2022年10月21日9时40分 完工验收 动火作业已完成，作业现场已清理。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年10月21日11时20分
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受限空间安全作业票
编号：SXKJ2022101301 作业申请单位 受限空间名称 作业内容 作业单位 作业人 关联的其他特殊作业 及安全作业票编号 编号： 风险辨识结果 有毒有害气体名称 分析项目 硫化氢 气体分析 合格标准 分析数据 作业实施时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 安全措施 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板 隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮 设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧 转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌 受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求 受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气 含量，且在安全范围内 存在大量扬尘的设备已停止扬尘 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位 已配备作业应急设施：消防器材（2）、救生绳（2）、气防装备（1），盛有腐蚀性介 质的容器作业现场已配备应急用冲洗水 x x XX建设公司 XXX 粉浆车间 3#浸泡罐 作业申请时间 受限空间内原有介质名称 清罐 作业负责人 监护人 （作业单位现场负责人） （作业单位监护人、所在单位监护人） 2022年10月13日9时20分 玉米浆 临时用电LSYD2022101301、盲板抽堵作业MBCD2022101301 中毒窒息、触电、火灾爆炸....... 可燃气体 氧气含量 名称 （体积分数） 取样分析 分析部位 甲烷 时间 x x 分析人 19.5% ?21% 10月13日罐内上、中（所在单位20.9% 8;40 、下部 分析人） 是否涉及 √ √ √ √ √ √ √ × √ √ √ × √ √ 接受交底人： XXX 确认人 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 安全员 自2022年10月13日9时0 分至2022年10月11日14时30分止 10 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素 11 12 受限空间内作业已配备通信设备 13 受限空间出入口四周已设立警戒区 14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 15 其他安全措施：无 编制人：安全员 安全交底人： XXX 作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月13日9时45分 所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时50分 完工验收 受限空间作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员）2022年10月13日14时40分
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盲板抽堵安全作业票
编号：MB2022040101
申请单位 设备、管道 名称 丁醇塔进料管道 介质 廖液 蒸馏车间 管道参数 温度 30℃ 压力 常压 材质 碳钢 作业单位 蒸馏车间 盲板参数 实际作业开始时间 规格 DN250 编号 01# 10月13日9时30分 作业类别 ?堵盲板口抽盲板 盲板位置图（可另附图）及编号： 可在后面附上图纸 编制人：（车间人员）10月13日9时5分 作业负责人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果 序号 安全措施 作业班组长 作业人 xxx 无 灼伤、火灾爆炸...... 是否涉及 √ √ √ × √ × × √ √ √ XXX 确认人 班组长 班组长 班组长 班组长 班组长 班组长 班组长 班组长 班组长 班组长 监护人 （作业单位监护人、所在单位监护人） 1 在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压 2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备 3 火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防 爆工具 4 火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30 m内无其他动火作业 5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的 措施 6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 7 介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施 8 同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业 9 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 10 作业现场四周已设警戒区 11 其他安全措施： 作业前确认输送泵已停运，出口阀已关闭。 编制人：班组长 安全交底人 班组长 接受交底人 作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月13日9时22分 所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时23分 完工验收 盲板抽/堵作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员）2022年10月13日10时0分
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高处安全作业票
编号：GC2022040102
作业申请单位 作业地点 作业高度 作业单位 作业人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果 作业实施时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合作业要求 作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用 作业人员携带有工具袋及安全绳 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求 作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固 动力车间 蒸馏装置北侧管线架 4m xx建设公司 （作业单位人员） 作业申请时间 作业内容 高处作业级别 监护人 作业负责人 动火作业DH2022101301 高处坠落、灼伤、火灾爆炸....... 自2022年10月13日10时0分至2022年10月13日16时30分止 安全措施 是否涉及 √ √ √ √ √ × √ × √ × × √ √ √ 确认人 （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） （安全员） 2022年10月13日9时30分 拆除蒸汽管线 I级 （作业单位监护人、所在单位监护人） （作业单位现场负责人） 10 采光、夜间作业照明符合作业要求 11 30 m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具 12 作业现场四周已设警戒区 13 露天作业，风力满足作业安全要求 14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 15 其他安全措施：无 编制人：（安全员） 安全交底人 （安全员） 接受交底人 （作业人） 作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月13日9时42分 所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时43分 审核部门意见 同意作业。 签字：（专业管理部门有关人员） 2022年10月13日9时45分 审批部门意见 同意作业。 签字：（主管厂长或总工程师） 2022年10月13日9时50分 完工验收 高处作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年10月13日16时40分
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吊装安全作业票
编号：DZ2022101301
作业申请单位 吊装地点 吊装作业人 指挥人员 风险辨识结果 作业实施时间 序号 蒸馏车间 车间北侧 xxx xxx 作业单位 吊具名称 司索人 xx 建设公司 汽车吊 xxx 作业申请时间 吊物内容 监护人 2022年10月13日9时0分 换冷却器 （作业单位监护人、所在单位监护人） 3t,三级 吊物质量（t）及作业级别 物体打击、起重伤害、车辆伤害...... 自2022年10月13日9时30分至2022年10月13日10时00分止 安全措施 是否涉及 × 确认人 （吊装指挥人） 一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度 1 小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已 经审查批准 2 吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道 采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业 × √ √ √ × √ √ √ √ √ × √ √ √ √ √ √ × XXX （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） （吊装指挥人） 3 作业人员已按规定佩戴个体防护装备 4 已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠 5 已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号 6 将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准 7 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离 8 不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点 9 吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施 10 起重机安全装置灵活好用 11 吊装作业人员持有有效的法定资格证书 地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重12 量已 确认，保护措施已落实 13 起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内 14 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 15 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 16 作业高度和转臂范围内无架空线路 17 在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器 18 露天作业，环境风力满足作业安全要求 19 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 其他安全措施： 20 无 编制人：（吊装指挥人） 安全交底人 XXX 接受交底人 作业指挥意见 同意作业。 签字：（吊装指挥） 2022年10月13日9时10分 所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时12分 审核部门意见 同意作业。 签字：（专业管理部门有关人员） 2022年10月13日9时16分 审批部门意见 同意作业。 签字：（主管厂长或总工程师） 2022年10月13日9时20分 完工验收 吊装作业完成，同意验收。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年10月13日10时10分
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临时用电安全作业票
编号：LSYD2022101301
申请单位 作业地点 电源接入点及许可用电功率 用电设备名称及额定功率 作业人 作业负责人 关联的其他特殊作业 及安全作业票编号 风险辨识结果 分析时间 发酵车间 发酵罐顶部平台 xx配电箱，500kW 电焊机，30kW 监护人 作业申请时间 作业内容 工作电压 （作业单位监护人、所在单位监护人） 2022年10月13日9时0分 使用电焊机焊接护栏 380V 用电人 xxx xxx 作业人员 （作业单位电工/所在单位电工） （作业单位现场负责人） 电工证号 电工证号 动火作业DH2022041001 触电、火灾爆炸...... 可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所） 9时10分 时 分 分析点 xx配电箱、电焊机周围10m 分析人 （安全员） 自2022年10月13日9时30分至2022年10月13日17时00分止 安全措施 是否涉及 确认人 √ （作业负责人） √ √ √ × （作业负责人） （作业负责人） （作业负责人） （作业负责人） 可燃气体检测结果 0 作业实施时间 序号 1 作业人员持有电工作业操作证 2 3 4 5 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌 临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线 临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5 m，跨越道路高度应 不低于5 m 临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙）根部敷设，穿越道路或其他 易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防 止火花损伤电缆的措施 临时用电线路架空进线不应采用裸线 暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电 缆埋深要求大于0.7 m 现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地 临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施 （一机一闸一保护） 6 7 8 9 10 √ × × √ √ √ √ （作业负责人） （作业负责人） （作业负责人） （作业负责人） （作业负责人） （作业负责人） （作业负责人） 11 用电设备、线路容量、负荷符合要求 12 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 13 作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求 √ （作业负责人） 其他安全措施： 14 无。 编制人：（作业负责人） 安全交底人 （作业人、监护人） 接受交底人 （用电人） 作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月13日9时15分 用电单位意见 同意作业。 签字：（用电单位有关人员） 2022年10月13日9时18分 配送电单位意见 同意接线送电。 签字：（配送电单位人员） 2022年10月13日9时20分 完工验收 临时用电作业完成，线路已经拆除。 签字：（作业人、用电人） 2022年10月13日17时10分
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动土安全作业票
编号：DT2022041001
申请单位 作业单位 监护人 关联的其他特殊作业 及安全作业票编号 作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）: 人工挖掘深度1m检查坑2处。每坑面积2m。（附图） 签字：（作业人员）2022年10月13日9时0分 风险辨识结果 作业实施时间 序号 机械伤害、淹溺、车辆伤害....... 自2022年10月13日9时30分至2022年10月11日14时00分止 安全措施 是否涉及 √ √ √ √ × √ √ √ × × 确认人 （车间安全员） （车间安全员） （车间安全员） （车间安全员） （车间安全员） （车间安全员） （车间安全员） （车间安全员） （车间安全员） （车间安全员） 2给排水车间 xx建设公司 （作业单位电工/所在单位电工） 作业申请时间 作业地点 雨水泵房东 2022年10月13日9时0分 作业内容 检查雨水管道泄漏点 作业负责人 无 （作业单位现场负责人） 1 地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实 2 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 3 已按作业方案图划线和立桩 4 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 5 已进行放坡处理和固壁支撑 6 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 7 现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B.36 V、24 V、12 V防爆型灯 8 作业人员配备有必要的个人防护装备 9 易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2 m，已按照受限空间作业要求采 取了措施 10 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 11 其他安全措施： 注意坑内积水。 编制人：（车间安全员） 安全交底人 （车间安全员） 接受交底人 作业人 作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月13日9时10分 所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时15分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 同意作业。 签字：（相关部门审核人） 2022年10月13日9时18分 审批部门意见 同意作业。 签字：（专业部门有关人员） 2022年10月13日9时22分 完工验收 同意验收。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年10月11日14时10分
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断路安全作业票
编号：DL2022101301
申请单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 给排水车间 作业单位 无 检查雨水管道泄漏点 动土作业DT2022101301 xx建设公司 作业负责人 监护人 （作业单位现场负责人） （作业单位电工/所在单位电工） 断路地段示意图（可另附图）及相关说明： 使用挖掘机和人工挖掘作业，挖掘深度1m。（附图） 签字：（作业项目负责人）2022年10月13日9时0分 风险辨识结果 作业实施时间 序号 1 2 3 机械伤害、车辆伤害、淹溺....... 自2022年10月13日9时30分至2022年10月13日14时00分止 安全措施 作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路 栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 是否涉及 √ √ × 确认人 （车间安全员） （车间安全员） （车间安全员） 4 其他安全措施： 无。 编制人：（作业人） 安全交底人 （车间安全员） 接受交底人 （作业人） 作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月13日9时12分 所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时14分 消防、安全管理部门意见 同意作业。 签字：（部门有关人员） 2022年10月13日9时20分 审批部门意见 同意作业。 签字：（专业管理部门有关人员） 2022年10月13日9时26分 完工验收 断路作业完成。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年10月13日14时10分
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