申报单位名称： 申报单位地址：单位开户名项目一、全部从业人员（人）在岗职工其它从业人员二、缴费人员（人）在岗职工其它从业人员三、从业人员劳动报酬（元）在岗职工工资总额其它从业人员劳动报酬四、单位缴费工资总额（元）在岗职工其它从业人员五、个人缴费工资之和（元）在岗职工其它从业人员序号123456789101112131415 本申报单位已熟知国家和省的有关社会保险的政策、法律和法规，并承诺所提供的报表和申报的数据是真实、准确的。对因申报不实而造成的一切后果，本单位承担相应的法律责任。申报缴费年度：201 年单位组织机构代码：开户银行基本养老保险申报数核定数医疗保险申报数核定数账号失业保险申报数核定数工伤保险申报数核定数生育保险申报数核定数申报单位意见经办机构意见 承办人签字: 承办部门负责人签字： 法人签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （统一征缴办公室） 审核人： 复核人： 审批人： 年 月 日
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