摘要】目的 分析肩峰下撞击综合征的MSCT、MR表现 ,探讨MSCT及MR对肩峰下撞击综合征的临床应用价值。方法 回顾性分析30例经临床或关节镜证实的肩峰下撞击综合征的肩关节MSCT、MR表现，观察和测量肩峰的形态、肩峰下间隙的宽度，观察肩袖情况及关节骨质改变。其中所有病例均行16排MSCT检查及1.5T MR检查。结果 ①肩峰形态：扁平状肩峰3例，弧形肩峰12例，钩状肩峰15例，CT诊断30例，MR诊断25例；②肩峰下间隙狭窄：CT诊断25例，MR诊断14例；③肩袖损伤：CT诊断12例，MR诊断30例；④肩峰下-三角肌下滑囊积液：CT诊断5例，MR诊断13例；⑤前上盂唇损伤：CT未发现，MR诊断5例；⑥冈上肌、三角肌萎缩各3例，CT、MR诊断均做出诊断；⑦关节骨质改变：肱骨大结节骨质增生，CT诊断16例，MR诊断5例；肩峰下骨赘：CT诊断8例，MR诊断4例；⑧冈上肌腱钙化：CT诊断5例，MR诊断2例。结论
MSCT能清晰地显示肩峰的形态，测量峰肱距、峰沟距评估肩峰下间隙狭窄程度，在骨质增生和钙化显示方面具有优势；MR能精确地显示和评估肩袖损伤的情况、肩峰下滑囊改变和肩关节其他软组织损伤。MSCT联合MR检查能有效地评估肩峰下撞击综合征的病因学特征和病理变化，为临床正确诊断及确定治疗方案提供可靠依据。
【关键词】 肩峰下间隙 多层螺旋CT 肩袖 磁共振成像 【文章编号】2095-1752（2013）30-0067-02
肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是指肩峰下间隙内结构（肩袖）与喙肩弓之间由于肩部解剖学异常或在其他原因反复摩擦、挤压、撞击而引起的慢性肩部疼痛综合征。常见于中老年人及从事过顶运动的运动员。临床表现缺乏特异性，常误诊为肩周炎或退行性骨关节病。本文回顾性分析了30例肩峰下撞击综合征患者的临床资料、MSCT和MR表现，探讨MSCT和MR在肩峰下撞击综合征诊断中的应用价值。 1 资料与方法 1.1 临床资料
搜集2010年4月～2013年3月经临床或肩关节镜手术证实的肩峰下撞击综合征患者共30例；其中男16例，女14例，年龄35～62岁,平均年龄46.3岁；其中右侧18例，左侧12例。主要临床表现为肩部不适3例，肩部无力5例，慢性肩部疼痛2年以上22例，其中伴肩部活动障碍13例，所有患者肩部撞击试验阳性。本组病例中不包括严重肩关节退行性变和有肩部外伤、手术史患者。所有病例均接受MSCT及MR平扫检查，其中10例患者行肩关节镜检查。 1.2 检查方法
MSCT检查采用Philips Brilliance16螺旋CT扫描仪行轴位容积扫描，患者标准仰卧位，头先进，双臂置于身体两侧，肩关节置于位置的中心，范围包括整个肩关节。扫描参数为120KV，350mAs，层距2mm，层厚2mm；扫描结束后将原始数据进行低对比（B20f/smooth）薄层（层距层厚均为0.625mm）重组导入
WorkSpace工作站系统，使用立体视觉成像VIP软件进行多平面重组（MPR）、骨三维容积再现重建（VR），最大密度投影（ MIP）等后处理，并进行双侧肩关节对照。
MR检查采用GE公司1.5T Signa Hde 磁共振扫描仪，使用肩关节专用线圈。患者取仰卧中立位或轻度外旋位。常规轴位快速自旋回波T1WI：TR 500ms，TE
18ms，层厚3mm，层距0.3mm，激励次数（NEX） 4，FOV 18cm×18cm，矩阵256×192；轴位、斜冠位（平行于冈上肌）及斜矢状位（垂直于冈上肌）快速自旋回波（FSE）T2WI压脂序列：TR 3500～4000ms，TE 80～90ms，层厚3mm，层距0.3mm，NEX 3，FOV 18cm×18cm，矩阵256×192；斜冠状位PDWI: TR 3200ms，TE 18ms，层厚3mm，层距0.3mm，NEX 3，FOV 18cm×18cm，矩阵288×192。所有图像传至ADW4.5工作站进行图像分析。 1.3 研究方法
患者的所有图像传送至工作站及PACS系统，由两位骨肌系统放射诊断副主任医师对CT及MRI资料进行测量分析并达成一致，内容如下：①肩峰的形态；②肩峰下间隙的宽度，测量峰肱距即肩峰外段下缘和与之平行的肱骨头切线间的距离，峰沟距为肩峰外端最凸点与肱骨头关节面最凹点即结节间沟的距离；③肩袖的形态及信号；④关节盂唇的改变；⑤肩峰下-三角肌下滑囊积液；⑥三角肌与冈上肌的形态、信号；⑦肱骨大结节与肩峰的骨质改变；⑧软组织内钙化。 1.4 关节镜检查
在影像检查1个月内行肩关节镜检查，操作由1位10年以上关节镜检查经验的骨科副主任医师进行。 2 结果
2.1 影像表现（见表1）
2.1.1 肩峰形态：扁平状肩峰3例，弧形肩峰12例，钩状肩峰15例，CT诊断30例，MR诊断25例，5例肩峰形态显示不佳。
2.1.2 肩峰下间隙的宽度：峰肱距＜3mm 8例，3-6mm 10例，6-9mm 6例，＞9mm 6例；峰沟距＜6mm 4例，6-10mm 13例，10-14mm 8例,＞14mm 5例。 2.1.3 肩袖损伤：30例中均有不同程度的肩袖损伤，0级（正常）0例，1级10例，2级12例，3级8例，其中8例3级肩袖损伤即肩袖撕裂，2例为部分撕裂，6例为全层完全性撕裂。CT诊断12例，MR诊断30例。
2.1.4 肩峰下-三角肌下滑囊改变，CT诊断肩峰下滑囊积液5例，MR诊断滑囊增厚3例，滑囊积液13例。
2.1.5 盂唇损伤：MR诊断盂唇损伤5例，均为前上盂唇损伤，表现为盂唇边缘毛糙，出现条片状T2WI高信号影。
2.1.6 三角肌、冈上肌萎缩，30例患者中，各有3例患者出现三角肌、冈上肌萎缩，其中1例为右侧三角肌、冈上肌均萎缩。3例三角肌萎缩者在外科体检时发现，CT、MRI得到证实，表现为肌肉体积缩小，信号未见异常改变。
2.1.7 骨质改变，CT诊断肱骨大结节骨质增生16例，肩峰下骨质增生伴骨赘形成8例，MR诊断大结节骨质增生和肩峰下骨赘分别为5例、4例。另发现肱骨大结节小囊变灶7例，锁骨远端即肩峰端骨髓水肿4例，肱骨头内小斑片状骨髓水肿4例。
2.1.8 软组织内钙化，CT发现冈上肌腱钙化5例，表现为结节状或细条状，MR诊断2例，各序列均呈低信号。 2.2 关节镜所见
关节镜下发现前上盂唇损伤5例，1例盂唇变性，2例盂唇上部剥脱，2例盂唇边缘撕裂，其中1例合并肱二头肌长头腱损伤。10例关节镜检查中，发现肩袖撕裂8例，部分撕裂2例，完全撕裂8例，与MR检查结果相符合。
3 讨论
3.1 肩峰下间隙的正常解剖及SIS的病理机制
肩峰下间隙是位于肩峰和肱骨头之间前窄后宽的狭长间隙，也称为第二肩关节，其内容物主要是肩袖和肱二头肌长头腱；间隙的底为肱骨头，顶为肩峰、喙突及喙肩韧带构成的喙肩弓，肩袖与喙肩韧带之间有肩峰下滑囊相隔，成年后多与三角下滑囊相通，称为肩峰下-三角肌下滑囊。肩袖成帽状包绕关节盂和肱骨头，置于大结节的上部，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌腱[1]。肩峰下间隙的狭窄或相对狭窄使间隙内的组织遭受磨损、挤压，并与喙肩弓撞击，导致肩袖损伤，最常见的为冈上肌肌腱的损伤。造成肩峰下间隙狭窄的常见原因有肩峰形态异常、大结节骨质增生、肩关节长期过度运动、关节不稳等。肩峰常见的三种形态有扁平状、弧形和钩状，其中弧形和钩状肩峰发生SIS的概率较高。本组30例资料中弧形肩峰和钩状肩峰发生SIS分别为12例、15例，与以往文献报道相符。 3.2 SIS的MSCT诊断价值
16层螺旋CT采用容积扫描，薄层重建后的图像导入工作站后进行各种后处理工作。本组病例使用立体视觉成像VIP软件，进行MPR、VR后处理，MPR进行冠状位、矢状位、任意斜位成像，VR图像显示肩关节结构关系清晰，空间立体感强，能够很好地满足肩关节的测量与观察[2]。肩峰下间隙的结构研究国内外已有很多的报道，但对肩峰下间隙的宽度却没有大样本量的研究，目前基本采用10-15mm的正常值标准，＜5mm即为狭窄。黎江芽等人用16排MSCT对肩峰下间隙的宽度用峰肱距、峰沟距来表示[3]，得出其95%参考值范围分别为6.62-9.85mm和11.53-17.86mm，本研究亦采用该方法进行测量，得出相似结论。本组资料表明重建后的图像可以很好的观察肩峰的形态，对骨质增生、骨赘、关节面下囊变及软组织钙化的显示具有明显的优势。但是，MSCT对肩袖、盂唇等结构显示能力不足，同时面临高辐射剂量的风险。
3.3 SIS的MR诊断价值
肩袖损伤是SIS的直接征象，其中冈上肌肌腱的形态与信号改变最常见[4]。MRI对于肩袖损伤程度分为四级：0级，正常，表现为均匀一致的低信号；1级，T1WI或PDWI见线形的、散在的信号增高，但肩袖形态正常；2级，T1WI或PDWI见信号增高，伴肩袖的变细或不规则；3级，T2WI信号增高，肌腱的连续性中断。MR对于肩袖损伤的程度判断对应于其病理改变的各期[5]，其中3级改变即肩袖撕裂又分为局部撕裂和完全性的全层撕裂，本组中8例肩袖撕裂均得到关节镜证实。肩袖损伤的间接征象主要是肩峰下-三角肌下滑囊积液，肩峰下脂肪层的消失，部分病例伴有盂唇损伤和肌肉萎缩。MR平扫可为肩袖损伤做出较为准确的诊断，但分级方面仍存在一定的误差。近年来越来越多的学者研究MSCT和MR肩关节造影对于肩袖损伤的诊断价值，比利时Patrick Omoumi等人比较16排MSCT和1.5T MR关节造影成像对肩袖损伤的诊断能力[6]，并与关节镜对照，得出的结论认为MSCT及MR关节成像对肩袖肌腱撕裂的评价具有相似的诊断性能。
综上所述，MSCT和MR检查在显示SIS的病理变化过程及病因学特征方面各有优势；两者联合使用，并进行关节造影，可以更为精确地显示肩峰下间隙的解剖情况和SIS患者肩袖损伤的分级情况，为临床正确诊断和确定治疗方案提供可靠依据，具有良好的临床应用价值。 参考文献
[1] 童建军,肖德,等.肩袖损伤的形态学研究进展及其临床意义[J]. 中国矫形外科杂志,2005.13(14):1102-1104.
[2] 马得廷.肩关节多层螺旋CT斜冠状位重组的应用研究[J]. 中国矫形外科杂志,2005.13(14):1102-1104.
[3] 黎江芽.多层螺旋CT（MSCT）对健康成人第二肩关节间隙的测量研究[J]. 中国CT和MRI杂志，2010.8(5):48-51.
[4] 周乐夫,周洁,詹勇,等.磁共振在肩关节撞击综合征诊断中的应用价值[J]. 罕少疾病杂志,2012.19(4):61-62.
[5] 江浩,等.骨与关节MRI.上海科学技术出版社（第2版）,2011:103-106.
[6] P.Omoumi, A.C.Bafort, J.E. Dubuc, et al. Evaluation of rotator cuff tendon tears:comparison of multidetector CT arthrography and 1.5-T MR arthrography [J]. Radiology,2012,264(3):812-822.
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