动火安全作业证
申请单位 动火作业级别 动火方式 动火时间 动火分析时间 申请人 特殊动火口 一级动火口 二级动火口 电焊口 气焊（割）口 手持电动工具口 其它口 自 年 月 年 日 时 作业证编号 （选项打2） DH- （选项打2） 分始至 日 年 时 月 日 时 月 日 时 分止 日 时 年 月 年 月 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 高处口 受限空间口 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 动土口 断路口 无口 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 □受限空间危害辨识 口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打2,可增补） 确认人:我已确认安 序号 安全措施 全措施落实到位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 高处作业已采取防火花飞溅措施 动火点周围易燃物已清除 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 现场配备消防水带（ 其他安全措施： ）根，灭火器（ 10m ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 安全措施编制人： 动火作业负责人：我已到现场落实安全措施， 确认各项安全措施到位 动火人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵 守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚 生产单位负责人：作业现场已具备动火条件 监火人：我已将作业安全措施完全向作业人交代 清楚，并承诺坚守岗位，制止违章 动火初审人：我本人已检查了现场，确认在此 规定下可以作业 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作 业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 年 月 日 时分 安全管理部门意见： 落实安全措施后方可作业口 措施未落实，不同意作业口 签字： 年 月 日 时分 动火审批人意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时分 动火前，岗位当班班长验票：对于动火作业我已知晓，若有异常我将及时报告 签字： 年 月 日 时分 完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复 签字： 年 月 日 时分
动火安全作业证
申请单位 动火作业级别 动火方式 动火时间 动火分析时间 申请人 特殊动火口 一级动火口 二级动火口 电焊口 气焊（割）口 手持电动工具口 其它口 自 年 月 年 日 时 作业证编号 （选项打2） DH- （选项打2） 分始至 日 年 时 月 日 时 月 日 时 分止 日 时 年 月 年 月 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 高处口 受限空间口 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 动土口 断路口 无口 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 □受限空间危害辨识 口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打2,可增补） 确认人:我已确认安 序号 安全措施 全措施落实到位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 高处作业已采取防火花飞溅措施 动火点周围易燃物已清除 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 现场配备消防水带（ 其他安全措施： ）根，灭火器（ 10m ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 安全措施编制人： 动火作业负责人：我已到现场落实安全措施， 确认各项安全措施到位 动火人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵 守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚 生产单位负责人：作业现场已具备动火条件 监火人：我已将作业安全措施完全向作业人交代 清楚，并承诺坚守岗位，制止违章 动火初审人：我本人已检查了现场，确认在此 规定下可以作业 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作 业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 年 月 日 时分 安全管理部门意见： 落实安全措施后方可作业口 措施未落实，不同意作业口 签字： 年 月 日 时分 动火审批人意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时分 动火前，岗位当班班长验票：对于动火作业我已知晓，若有异常我将及时报告 签字： 年 月 日 时分 完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复 签字： 年 月 日 时分
动火安全作业证
申请单位 动火作业级别 动火方式 动火时间 动火分析时间 申请人 特殊动火口 一级动火口 二级动火口 电焊口 气焊（割）口 手持电动工具口 其它口 自 年 月 年 日 时 作业证编号 （选项打2） DH- （选项打2） 分始至 日 年 时 月 日 时 月 日 时 分止 日 时 年 月 年 月 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 高处口 受限空间口 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 动土口 断路口 无口 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 □受限空间危害辨识 口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打2,可增补） 确认人:我已确认安 序号 安全措施 全措施落实到位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 高处作业已采取防火花飞溅措施 动火点周围易燃物已清除 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 现场配备消防水带（ 其他安全措施： ）根，灭火器（ 10m ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 安全措施编制人： 动火作业负责人：我已到现场落实安全措施， 确认各项安全措施到位 动火人：我已理解此许可证规定的条件并严格遵 守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚 生产单位负责人：作业现场已具备动火条件 监火人：我已将作业安全措施完全向作业人交代 清楚，并承诺坚守岗位，制止违章 动火初审人：我本人已检查了现场，确认在此 规定下可以作业 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作 业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 年 月 日 时分 安全管理部门意见： 落实安全措施后方可作业口 措施未落实，不同意作业口 签字： 年 月 日 时分 动火审批人意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时分 动火前，岗位当班班长验票：对于动火作业我已知晓，若有异常我将及时报告 签字： 年 月 日 时分 完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复 签字： 年 月 日 时分
受限空间安全作业证
申请单位 受限空间 所属单位 作业时间 申请人 作业证编号 SX- 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人签字：我已确认安全措施落实到位 监护人签字：我已将作业安全措施完全向作业人交代清 楚，并承诺坚守岗位，制止违章 作业人签字：我已理解此许可证规定的条件并严格遵 守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚 涉及的其他特殊作业 动火口 高处口 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 动土口 断路口 无口 危害辨识 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒息口 触电口灼伤口 职 业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 分析项目 有毒有害介质 mg/m3 氨:PC-TWA:20、PC-STEL:30 甲苯:PC-TWA:50、PC-STEL:100 氢氧化钠:MAC:2 盐酸:MAC:2 可燃气% 甲苯W 0.24 氨W 3 甲烷W 1.06 氧含量% 时间 18-21 分析人：我已 按照部位 标准进行分 析，并对分析结 果负责 分析标准 分析 分析数据 序号 安全措施 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列岀盲板清单，落实抽堵盲板责 任人 确认人：我已确认安全措施落实到位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风， 温度适宜人员作业； 必要时采用强制通风或佩戴空 气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸” 标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用 检查受限空间进岀口通道，无阻碍人员进岀的障碍物 /已采用）防爆工具 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 10 其他安全措施： 11 安全措施 编制人 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作 业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复 签字： 年 月 日 时 分
受限空间安全作业证
申请单位 受限空间 所属单位 作业时间 申请人 作业证编号 SX- 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人签字：我已确认安全措施落实到位 监护人签字：我已将作业安全措施完全向作业人交代清 楚，并承诺坚守岗位，制止违章 作业人签字：我已理解此许可证规定的条件并严格遵 守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚 涉及的其他特殊作业 动火口 高处口 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 动土口 断路口 无口 危害辨识 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒息口 触电口灼伤口 职 业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 分析项目 有毒有害介质 mg/m3 氨:PC-TWA:20、PC-STEL:30 甲苯:PC-TWA:50、PC-STEL:100 氢氧化钠:MAC:2 盐酸:MAC:2 可燃气% 甲苯W 0.24 氨W 3 甲烷W 1.06 氧含量% 时间 18-21 分析人：我已 按照部位 标准进行分 析，并对分析结 果负责 分析标准 分析 分析数据 序号 安全措施 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列岀盲板清单，落实抽堵盲板责 任人 确认人：我已确认安全措施落实到位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风， 温度适宜人员作业； 必要时采用强制通风或佩戴空 气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸” 标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用 检查受限空间进岀口通道，无阻碍人员进岀的障碍物 /已采用）防爆工具 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 10 其他安全措施： 11 安全措施 编制人 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作 业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复 签字： 年 月 日 时 分
受限空间安全作业证
申请单位 受限空间 所属单位 作业时间 申请人 作业证编号 SX- 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人签字：我已确认安全措施落实到位 监护人签字：我已将作业安全措施完全向作业人交代清 楚，并承诺坚守岗位，制止违章 作业人签字：我已理解此许可证规定的条件并严格遵 守，坚决不违章作业，若有违反，自愿接受处罚 涉及的其他特殊作业 动火口 高处口 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 动土口 断路口 无口 危害辨识 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口中毒和窒息口 触电口灼伤口 职 业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 分析项目 有毒有害介质 mg/m3 氨:PC-TWA:20、PC-STEL:30 甲苯:PC-TWA:50、PC-STEL:100 氢氧化钠:MAC:2 盐酸:MAC:2 可燃气% 甲苯W 0.24 氨W 3 甲烷W 1.06 氧含量% 时间 18-21 分析人：我已 按照部位 标准进行分 析，并对分析结 果负责 分析标准 分析 分析数据 序号 安全措施 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列岀盲板清单，落实抽堵盲板责 任人 确认人：我已确认安全措施落实到位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风， 温度适宜人员作业； 必要时采用强制通风或佩戴空 气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸” 标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用 检查受限空间进岀口通道，无阻碍人员进岀的障碍物 /已采用）防爆工具 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 10 其他安全措施： 11 安全措施 编制人 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作 业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 完工验收：我已到现场落实，已按要求完成且安全设施已恢复 签字： 年 月 日 时 分
高处安全作业证
申请单位 作业时间 申请人 自 年 月 日 时 分始至 年 月 作业证编号 日 时 GC- 分止 作业地点 作业高度 作业类别 作业单位 米 A 类：一级：2m< hv 5m □ B类：二级：2nW hv 5m □ 作业内容 作业分类 A类□（除B类以外的高处作业）B类□（在强风、高温、低温、雨雪、带 电、缺氧、有毒、强体力劳动、作业环境光线差的环境下进行的高处作业） 三级：15m w hv 30m □ 四级：h >30m 以上 □ 四级：I5mw hv 30m □ 四级：h >30m以上 □ （选项打V） （选项打V） 二级：5m 高处安全作业证 申请单位 作业时间 申请人 自 年 月 日 时 分始至 年 月 作业证编号 日 时 GC- 分止 作业地点 作业高度 作业类别 作业单位 米 A 类：一级：2m< hv 5m □ B类：二级：2nW hv 5m □ 作业内容 作业分类 A类□（除B类以外的高处作业）B类□（在强风、高温、低温、雨雪、带 电、缺氧、有毒、强体力劳动、作业环境光线差的环境下进行的高处作业） 三级：15m w hv 30m □ 四级：h >30m 以上 □ 四级：I5mw hv 30m □ 四级：h >30m以上 □ （选项打V） （选项打V） 二级：5m 高处安全作业证 申请单位 作业时间 申请人 自 年 月 日 时 分始至 年 月 作业证编号 日 时 GC- 分止 作业地点 作业高度 作业类别 作业单位 米 A 类：一级：2m< hv 5m □ B类：二级：2nW hv 5m □ 作业内容 作业分类 A类□（除B类以外的高处作业）B类□（在强风、高温、低温、雨雪、带 电、缺氧、有毒、强体力劳动、作业环境光线差的环境下进行的高处作业） 三级：15m w hv 30m □ 四级：h >30m 以上 □ 四级：I5mw hv 30m □ 四级：h >30m以上 □ （选项打V） （选项打V） 二级：5m 吊装地点 吊装人员及特殊工种作业证号： 我已理解此许可证规定的条件并遵守 吊装工具名称 监护人：我巳将作业安全措 施完全向作业人交代清楚，并 承诺坚守岗位，制止违章 作业证编号 DZ- 吊装指挥及特殊工种作业证号： 我已对作业现场查认安全措施无遗漏， 指挥信号确认，可以安全负责起吊 吊装内容 起吊重物质量（t） 作业时间 自 年 月 日 时 吊装级别 分始至 年 一级（m>100t） 口；二级（40t^m <100t） 口；三级（m<40） □（选项打月 V） 日 时 分止 危害辨识 序号 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 □受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 触电口灼伤□职业病□ 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 安全措施 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足0,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重， 作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理C程师批准） 确认人:我已确认安全措施落实到, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场岀现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理 吊装作业人员持有法定的有效的证件 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空线路 人员岀入口和撤离安全措施已落实： A.指示牌；B.指示灯 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 其他安全措施： 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 生产单位安全部门负责人： 作业单位安全部门负责人： 落实安全措施 后方可作业口 措施未落实，不同意作业口 生产单位负责人：同意作业口 不同意作业□ 落实安全措施 后方可作业口 措施未落实，不同意作业口 审批部门意见：同意作业口 不同意作业口 作业单位负责人：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 吊装安全作业证 吊装地点 吊装人员及特殊工种作业证号： 我已理解此许可证规定的条件并遵守 吊装工具名称 监护人：我巳将作业安全措 施完全向作业人交代清楚，并 承诺坚守岗位，制止违章 作业证编号 DZ- 吊装指挥及特殊工种作业证号： 我已对作业现场查认安全措施无遗漏， 指挥信号确认，可以安全负责起吊 吊装内容 起吊重物质量（t） 作业时间 自 年 月 日 时 吊装级别 分始至 年 一级（m>100t） 口；二级（40t^m <100t） 口；三级（m<40） □（选项打月 V） 日 时 分止 危害辨识 序号 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 □受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 触电口灼伤□职业病□ 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 安全措施 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足0,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重， 作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理C程师批准） 确认人:我已确认安全措施落实到, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场岀现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理 吊装作业人员持有法定的有效的证件 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空线路 人员岀入口和撤离安全措施已落实： A.指示牌；B.指示灯 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 其他安全措施： 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 生产单位安全部门负责人： 作业单位安全部门负责人： 落实安全措施 后方可作业口 措施未落实，不同意作业口 生产单位负责人：同意作业口 不同意作业□ 落实安全措施 后方可作业口 措施未落实，不同意作业口 审批部门意见：同意作业口 不同意作业口 作业单位负责人：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 吊装安全作业证 吊装地点 吊装人员及特殊工种作业证号： 我已理解此许可证规定的条件并遵守 吊装工具名称 监护人：我巳将作业安全措 施完全向作业人交代清楚，并 承诺坚守岗位，制止违章 作业证编号 DZ- 吊装指挥及特殊工种作业证号： 我已对作业现场查认安全措施无遗漏， 指挥信号确认，可以安全负责起吊 吊装内容 起吊重物质量（t） 作业时间 自 年 月 日 时 吊装级别 分始至 年 一级（m>100t） 口；二级（40t^m <100t） 口；三级（m<40） □（选项打月 V） 日 时 分止 危害辨识 序号 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 □受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 触电口灼伤□职业病□ 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 安全措施 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足0,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重， 作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理C程师批准） 确认人:我已确认安全措施落实到, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场岀现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理 吊装作业人员持有法定的有效的证件 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空线路 人员岀入口和撤离安全措施已落实： A.指示牌；B.指示灯 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 其他安全措施： 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 生产单位安全部门负责人： 作业单位安全部门负责人： 落实安全措施 后方可作业口 措施未落实，不同意作业口 生产单位负责人：同意作业口 不同意作业□ 落实安全措施 后方可作业口 措施未落实，不同意作业口 审批部门意见：同意作业口 不同意作业口 作业单位负责人：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 临时用电安全作业证 申请单位 作业时间 申请人 自 年 日 月时 分始至 年 作业证编号 月 日 LS- 时 分止 作业地点 电源接入点 工作电压 作业人：本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实，并对用电设备进行了检查，确认 该作业许可证的安全措施已落实。我对本工作及作业人员和设备的安全负责 电工证号 用电设备及功率 1、作业范围内危险因素有：高温口低温口高空口 □受限空间口其他口 中毒和窒息□ 触电□灼伤口职业病□ 易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 2 可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口 危害辨识 起重伤害口 机械伤害口其他伤害口 （选项打\"，可增补） 序号 安全措施 确认人:我已确认安全措施落实到, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于 2.5m， 道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 ”和“安全标志” ，电缆埋深大于 0.7m 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、 用电设备、线路容量、负荷符合要求 手持工具 “一机一闸一保护” 10 □焊接设备 □接地 □上锁点确认 □电源接线状态 □电缆规格及走向 □电缆及设备外观 □临时照明 □漏电保护 □负荷确认 □电器绝缘状况 □手持电动工具 □防爆区域 □线路架空 □符合防爆要求 □设备防护罩 □线路标志 □穿越保护 □检查临时用电设备电源插头 □一机一闸□配电箱（盘）开关 □其他安全注意事项： 其他安全措施： □接引点确认 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 作业单位意见：本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实 ，并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。我对本工作及作 业人员和设备的安全负责。 签字： 配送电单位意见： 本人已同作业单位讨论了供电方案，同意该临时用电口 年 月 日 时分 供电方案不符合安全要求， 不同意该临时用电口 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 我已到现场落实 ，临时用电线路已安全拆除，现场无安全隐患。 签字： 年 月 日 时 分 临时用电安全作业证 申请单位 作业时间 申请人 自 年 日 月时 分始至 年 作业证编号 月 日 LS- 时 分止 作业地点 电源接入点 工作电压 作业人：本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实，并对用电设备进行了检查，确认 该作业许可证的安全措施已落实。我对本工作及作业人员和设备的安全负责 电工证号 用电设备及功率 1、作业范围内危险因素有：高温口低温口高空口 □受限空间口其他口 中毒和窒息□ 触电□灼伤口职业病□ 易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 2 可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口 危害辨识 起重伤害口 机械伤害口其他伤害口 （选项打\"，可增补） 序号 安全措施 确认人:我已确认安全措施落实到, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于 2.5m， 道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 ”和“安全标志” ，电缆埋深大于 0.7m 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、 用电设备、线路容量、负荷符合要求 手持工具 “一机一闸一保护” 10 □焊接设备 □接地 □上锁点确认 □电源接线状态 □电缆规格及走向 □电缆及设备外观 □临时照明 □漏电保护 □负荷确认 □电器绝缘状况 □手持电动工具 □防爆区域 □线路架空 □符合防爆要求 □设备防护罩 □线路标志 □穿越保护 □检查临时用电设备电源插头 □一机一闸□配电箱（盘）开关 □其他安全注意事项： 其他安全措施： □接引点确认 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 作业单位意见：本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实 ，并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。我对本工作及作 业人员和设备的安全负责。 签字： 配送电单位意见： 本人已同作业单位讨论了供电方案，同意该临时用电口 年 月 日 时分 供电方案不符合安全要求， 不同意该临时用电口 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 我已到现场落实 ，临时用电线路已安全拆除，现场无安全隐患。 签字： 年 月 日 时 分 临时用电安全作业证 申请单位 作业时间 申请人 自 年 日 月时 分始至 年 作业证编号 月 日 LS- 时 分止 作业地点 电源接入点 工作电压 作业人：本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实，并对用电设备进行了检查，确认 该作业许可证的安全措施已落实。我对本工作及作业人员和设备的安全负责 电工证号 用电设备及功率 1、作业范围内危险因素有：高温口低温口高空口 □受限空间口其他口 中毒和窒息□ 触电□灼伤口职业病□ 易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 2 可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口高处坠落口 火灾口爆炸口 危害辨识 起重伤害口 机械伤害口其他伤害口 （选项打\"，可增补） 序号 安全措施 确认人:我已确认安全措施落实到, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于 2.5m， 道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 ”和“安全标志” ，电缆埋深大于 0.7m 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、 用电设备、线路容量、负荷符合要求 手持工具 “一机一闸一保护” 10 □焊接设备 □接地 □上锁点确认 □电源接线状态 □电缆规格及走向 □电缆及设备外观 □临时照明 □漏电保护 □负荷确认 □电器绝缘状况 □手持电动工具 □防爆区域 □线路架空 □符合防爆要求 □设备防护罩 □线路标志 □穿越保护 □检查临时用电设备电源插头 □一机一闸□配电箱（盘）开关 □其他安全注意事项： 其他安全措施： □接引点确认 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 作业单位意见：本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实 ，并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。我对本工作及作 业人员和设备的安全负责。 签字： 配送电单位意见： 本人已同作业单位讨论了供电方案，同意该临时用电口 年 月 日 时分 供电方案不符合安全要求， 不同意该临时用电口 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 我已到现场落实 ，临时用电线路已安全拆除，现场无安全隐患。 签字： 年 月 日 时 分 盲板抽堵安全作业证 申请单位 申请人 盲板 实施时间 编号 作业证编号 作业人 堵 MB- 监护人 堵 设备管道名称 介质 温度 压力 材质 规格 堵 抽 抽 抽 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号： 动火口 高处口 受限空间口 吊装口 临时用电口 动土口 断路口 无口 编制人： 序号 安全措施 年 月 日 确认人:我已确认安全措施落实到, 1 2 3 4 5 6 7 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点 30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施： 8 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 生产车间意见： 同意作业口 不同意作业口 签字： 作业单位意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 审批单位意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 盲板抽堵作业单位确认情况： 签字： 生产车间确认情况： 签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 盲板抽堵安全作业证 申请单位 申请人 盲板 实施时间 编号 作业证编号 作业人 堵 MB- 监护人 堵 设备管道名称 介质 温度 压力 材质 规格 堵 抽 抽 抽 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号： 动火口 高处口 受限空间口 吊装口 临时用电口 动土口 断路口 无口 编制人： 序号 安全措施 年 月 日 确认人:我已确认安全措施落实到, 1 2 3 4 5 6 7 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点 30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施： 8 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 生产车间意见： 同意作业口 不同意作业口 签字： 作业单位意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 审批单位意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 盲板抽堵作业单位确认情况： 签字： 生产车间确认情况： 签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 盲板抽堵安全作业证 申请单位 申请人 盲板 实施时间 编号 作业证编号 作业人 堵 MB- 监护人 堵 设备管道名称 介质 温度 压力 材质 规格 堵 抽 抽 抽 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号： 动火口 高处口 受限空间口 吊装口 临时用电口 动土口 断路口 无口 编制人： 序号 安全措施 年 月 日 确认人:我已确认安全措施落实到, 1 2 3 4 5 6 7 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点 30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施： 8 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 生产车间意见： 同意作业口 不同意作业口 签字： 作业单位意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 审批单位意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 盲板抽堵作业单位确认情况： 签字： 生产车间确认情况： 签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 动土安全作业证 申请单位 作业地点 作业时间 涉及的其他特殊作业 申请人 作业单位 自 年 月 日 时 作业证编号 监护人 分始至 年 月 日 时 DT- 分止 动火口 高处口 受限空间口 ： 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 断路口 无口 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图） 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 1、作业范围内危险因素有：高温口低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口中毒 和窒息口触电口灼伤口 职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 确认人:我已确认安 序号 安全措施 全措施落实到位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和基坑支护 人员岀入口和撤离安全措施已落实： A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明： 作业人员已佩戴防护器具 A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施：□已进行放坡处理和基坑支护 理□作业人员已佩戴防护器具 □梯子和绳梯 □搭设固定承重板 □施工完成后及时回填土 □有良好的通风 □易燃物堆放处 □人员进 B、 □电力 □料道、作业面符合规范 □现场防护围栏、盖板、警告标志□夜间警示红灯 出和撤离保护措施已落实：梯子、修坡道 □交叉作业隔离防护 □作业现场警戒线、警告牌、夜间警示灯 □作业现场充足安全照明： A、36V、24V、12V防水型灯 □地下电力电缆设施已确定 36V、24V、12V防爆型灯 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认 □地下供排水、消防管线、 16 工艺管线已确认 □地下供排水、消防管线、工艺管线保护措施已落实 电缆等设施保护措施已落实 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆保护措施已落实 □动土范围无障碍物（包括深度、面积、并附简 □有专人监护 口 □道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 其它措施： 图），已在总图上做标记 □按施工方案图划线施工 □作业人员作业前已进行了安全教育 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 生产部： 安环科： 设备科： 年 月 日 时 分 年 月 日 时分 审批部门意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 动土安全作业证 完工验收：合格口 不合格口 签字： 年 月 日 时 分 动土安全作业证 申请单位 作业地点 作业时间 涉及的其他特殊作业 申请人 作业单位 自 年 月 日 时 作业证编号 监护人 分始至 年 月 日 时 DT- 分止 动火口 高处口 受限空间口 ： 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 断路口 无口 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图） 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 1、作业范围内危险因素有：高温口低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口中毒 和窒息口触电口灼伤口 职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 确认人:我已确认安 序号 安全措施 全措施落实到位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和基坑支护 人员岀入口和撤离安全措施已落实： A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明： 作业人员已佩戴防护器具 A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施：□已进行放坡处理和基坑支护 理□作业人员已佩戴防护器具 □梯子和绳梯 □搭设固定承重板 □施工完成后及时回填土 □有良好的通风 □易燃物堆放处 □人员进 B、 □电力 □料道、作业面符合规范 □现场防护围栏、盖板、警告标志□夜间警示红灯 出和撤离保护措施已落实：梯子、修坡道 □交叉作业隔离防护 □作业现场警戒线、警告牌、夜间警示灯 □作业现场充足安全照明： A、36V、24V、12V防水型灯 □地下电力电缆设施已确定 36V、24V、12V防爆型灯 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认 □地下供排水、消防管线、 16 工艺管线已确认 □地下供排水、消防管线、工艺管线保护措施已落实 电缆等设施保护措施已落实 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆保护措施已落实 □动土范围无障碍物（包括深度、面积、并附简 □有专人监护 口 □道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 其它措施： 图），已在总图上做标记 □按施工方案图划线施工 □作业人员作业前已进行了安全教育 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 生产部： 安环科： 设备科： 年 月 日 时 分 年 月 日 时分 审批部门意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 动土安全作业证 完工验收：合格口 不合格口 签字： 年 月 日 时 分 动土安全作业证 申请单位 作业地点 作业时间 涉及的其他特殊作业 申请人 作业单位 自 年 月 日 时 作业证编号 监护人 分始至 年 月 日 时 DT- 分止 动火口 高处口 受限空间口 ： 吊装口 临时用电口 盲板抽堵口 断路口 无口 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图） 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 1、作业范围内危险因素有：高温口低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口腐蚀口 粉尘口 设备密集口 受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口中毒 和窒息口触电口灼伤口 职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 确认人:我已确认安 序号 安全措施 全措施落实到位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和基坑支护 人员岀入口和撤离安全措施已落实： A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明： 作业人员已佩戴防护器具 A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施：□已进行放坡处理和基坑支护 理□作业人员已佩戴防护器具 □梯子和绳梯 □搭设固定承重板 □施工完成后及时回填土 □有良好的通风 □易燃物堆放处 □人员进 B、 □电力 □料道、作业面符合规范 □现场防护围栏、盖板、警告标志□夜间警示红灯 出和撤离保护措施已落实：梯子、修坡道 □交叉作业隔离防护 □作业现场警戒线、警告牌、夜间警示灯 □作业现场充足安全照明： A、36V、24V、12V防水型灯 □地下电力电缆设施已确定 36V、24V、12V防爆型灯 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认 □地下供排水、消防管线、 16 工艺管线已确认 □地下供排水、消防管线、工艺管线保护措施已落实 电缆等设施保护措施已落实 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆保护措施已落实 □动土范围无障碍物（包括深度、面积、并附简 □有专人监护 口 □道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 其它措施： 图），已在总图上做标记 □按施工方案图划线施工 □作业人员作业前已进行了安全教育 安全措施编制人： 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 生产部： 安环科： 设备科： 年 月 日 时 分 年 月 日 时分 审批部门意见：同意作业口 不同意作业口 签字： 年 月 日 时 分 动土安全作业证 完工验收：合格口 不合格口 签字： 年 月 日 时 分 断路安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 DL- 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 断路地段示意图及相关说明： 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 □受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 序号 安全措施 确认人:我已确认安 全措施落实到位 1 2 3 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警 示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 遵守化学品生产单位断路作业安全规范（ AQ3024-2008） 道路作业的工作材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所口 4 道路上设置作业标志口 限速标志口 距离辅助标志口 人员指挥交通口 导向标口 作业区附近设置路栏锥形交通路标口 涉及动土等作业已办理相关票证口 道路作业警示灯口 （选项打\"，可增补） 安全措施编制人： 留有消防车通道口 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全 签字： 作业单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 审批部门意见 生产部： 完工验收：合格口 不合格口 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 安环科： 设备科： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时分 断路安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 DL- 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 断路地段示意图及相关说明： 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 □受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 序号 安全措施 确认人:我已确认安 全措施落实到位 1 2 3 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警 示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 遵守化学品生产单位断路作业安全规范（ AQ3024-2008） 道路作业的工作材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所口 4 道路上设置作业标志口 限速标志口 距离辅助标志口 人员指挥交通口 导向标口 作业区附近设置路栏锥形交通路标口 涉及动土等作业已办理相关票证口 道路作业警示灯口 （选项打\"，可增补） 安全措施编制人： 留有消防车通道口 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全 签字： 作业单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 审批部门意见 生产部： 完工验收：合格口 不合格口 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 安环科： 设备科： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时分 断路安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 DL- 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 断路地段示意图及相关说明： 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 1、作业范围内危险因素有：高温口 低温口 高空口易燃口 易爆口 有毒口 有害口 有电口 腐蚀口 粉尘口 设备密集 □受限空间口 其他口 2、可能造成的事故有：烫伤口 冻伤口 高处坠落口 火灾口 爆炸口 中毒和窒息口 触电口灼伤口职业病口 起重伤害口 机械伤害口 其他伤害口 （选项打\"，可增补） 序号 安全措施 确认人:我已确认安 全措施落实到位 1 2 3 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警 示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 遵守化学品生产单位断路作业安全规范（ AQ3024-2008） 道路作业的工作材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所口 4 道路上设置作业标志口 限速标志口 距离辅助标志口 人员指挥交通口 导向标口 作业区附近设置路栏锥形交通路标口 涉及动土等作业已办理相关票证口 道路作业警示灯口 （选项打\"，可增补） 安全措施编制人： 留有消防车通道口 实施安全教育人：我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育 申请单位意见： 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全 签字： 作业单位意见： 我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位 签字： 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 审批部门意见 生产部： 完工验收：合格口 不合格口 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 安环科： 设备科： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时分 因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容