患者信息卡号：
建档单位徐州经济技术开发区西朱社区卫生服务中心建档日期：建档医生 年 月 日
患者基本信息患者姓名婚姻状况民 族职业状况家庭住址出生日期身份证号籍贯文化程度家庭电话血 型性 别症状1、无症状 2、头晕 3、头痛 4、心慌 5、胸闷 6、视力模糊 7、手脚麻木 8、四肢浮肿 9、其它:左 mmHg右 mmHg大动脉搏动血压体征腰围体重kg体重指数 cm心率次/分钟心律血管杂音既往史既往（有无）高血压、糖尿病、冠心病术、输血史。病史，（有无）肝炎及结核等传染病史，（有无）外伤、手个人史过敏史：（有 无）食物药物过敏史,过敏药物名称：1、 2、 3、糖尿病家族史家族中（有 无）类似病史。（有 无）家族性遗传及传染性病史。空腹血糖肾功能总胆固醇辅助检查高密度脂蛋白心电图心脏彩超颈动脉彩超X线胸片mmol/L血常规甘油三酯mmol/L低密度脂蛋白mmol/L尿微量白蛋白mmol/Lmmol/Lmmol/L尿常规电解质尿酸血浆同型半胱氨酸并发症或合并症情况糖尿病心脏病脑血管意外肾 炎有 无有 无有 无有 无妊 娠糖尿病肾病高 血 脂脑 卒 中有 无有 无有 无有 无生活方式及危险因素情况1.家族史4.肥胖7.吸烟10.饮酒有 无有 无有 无有 无2.≥45岁5.妊娠期糖尿病或生产过巨大儿有 无有 无有 无3.高血脂6.体育锻炼9.糖尿病有 无有 无有 无8.精神高度紧张治疗现状1.饮食控制2.体力活动有 无有 无每周 次轻 中 重每次 分钟3.口服降压药有 无用药名称及用量阿司匹林的用量、用法他丁类药物的用量、用法7.限酒有 无8、其他4.阿司匹林有 无5.他丁类药物6.戒烟有 无有 无同时服用哪些药物病情评估情况血压控制并发症控制合并症控制达标 不达标稳定 不稳定稳定 不稳定维持治疗，坚持随访( ) 改变方案，转诊上级( )未达标原因转 诊需要转诊（门诊 住院） 无需转诊评估医生：
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