住院病人风险评估表

科室 床号 住院号 一 般 资 料 姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 初步诊断： 入院时间： 入院方式： □步行 □轮椅 □平车 □背入 第□次入院 病史采集、体检： □经管医师 □值班医师 □进修医师 联络人： 电话： 与患者关系 态度： □关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 基本情况评估 风 险 因 素 评估： 病情简介： 过敏药物或食物：□无 □有： 个人特殊嗜好： □无 □有： 家族遗传及传染病史： □无 □有： 大小便：□正常 □异常： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它： 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它： 体格检查： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有: 特殊的阴性体征：□无 □有： 心脑血管：□无 □有： 呼吸系统：□无 □有： 消化系统：□无 □有： 神经系统：□无 □有： 其它：□无 □有： 不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 其 它 诊疗计划： 评估等级： □一般 □病重 □病危 处置结果：□收治 □转院 护理等级： □特殊护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理 收集资料时间： 提供资料者签名： 评估医师签名： 主治医师签名： 科主任签名：