公路工程项目管理用表
（暂定稿）
第四册 共五册
第一册 工程管理程序用表 第二册 工程质量评定表
第三册 工程质量检验报告单及统计表 第四册 工程施工现场检查检测记录表 第五册 工程质量检验室内试验记录表
深圳高速公路股份有限公司
二OO三年十月
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
编制总说明
1、《公路工程项目管理用表》（暂定稿）是根据交通部《公路工程质量检验评定标准》（JTJ071-98）及《广东省公路工程施工表格》（试行），遵循国家公路工程各种技术规范及标准，借鉴国内其他省份公路建设管理先进经验，结合本公司项目建设管理程序编制而成。
2、作为《项目管理工作手册》的重要组成部分，《公路工程项目管理用表》主要包含五大部分内容，即第一册《工程管理程序用表》、第二册《工程质量评定表》、第三册《工程质量检验报告单及统计表》、第四册《工程施工现场检查检测记录表》、第五册《工程质量检验室内试验记录表》。
3、《公路工程项目管理用表》第二册及第三册表格分别由两大部分组成，前半部分即表号中未加（B）字母的表格，是根据交通部《公路工程质量检验评定标准》（JTJ071-98），由广东省交通厅工程质量监督站编制统一用表；后半部分即表号中带（B）字母的表格，是本公司总结国内其他省份高速公路建设经验，针对项目特点补充编制表格；第四、五册表格也是在省厅统一用表的基础上修编而成。
4、《公路工程项目管理用表》第二册《工程质量评定表》、第三册《工程质量检验报告单及统计表》中“规定值和允许偏差”仅限于高速公路及一级公路项目，其它等级公路检测及评定应参照交通部《公路工程质量检验评定标准》
）相关规定执行。
5、《公路工程项目管理用表》第二册至第五册主要是针对承包人自检体系，监理抽检用表可参照本套表格格式填写相关内容。抽检资料填表应根据实际情况填写并签字。所有抽检资料均应逐页加盖“监理抽检资料”章。
6、在项目实施过程中，若因施工工艺、检测方法或检测仪器等方面发生变化，提供表格不能满足工程管理要求时，各单位可在在现有表格的基础上对表格进行局部合理修订或补充完善，但事先必须征得监理工程师的同意。
二00
三年十月
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本册说明
1、本套表格适用于在高速公路建设项目上使用，包括工程管理程序用表、试验、检测、评定及施工原始记录。
2、本分册施工检查记录表，包括质量检查检测、施工原始记录（常用部分）。本分册没有列出的表格，可直接采用第三分册的表格，如钢筋检查，墩台身成品检查、台帽成品检查等等。
3、本分册表格在现场检查记录，不得在办公室重抄。
4、所有“驻地监理办意见”一栏，驻地监理工程师应签上具体意见、签名及日期。
二OO三年十月
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目 录
施检表1 导线点复测记录表 施检表2 全站仪测角、测距记录表 施检表3 水准点测量报表
施检表4 施工增加水准点测量记录表 施检表5 路线主点桩测量记录表 施检表6 施检表7 施检表8 施检表9 施检表10 施检表11 施检表12 施检表13 施检表14 施检表15 施检表16 施检表17 施检表18 施检表19 施检表20 施检表21 施检表22 施检表23 施检表24 施检表25 施检表26 施检表27 施检表28 施检表29 施检表30 施检表31 页脚内容
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联测记录表 平面位置检查记录表 施工放线测量记录表 水准测量记录表 宽度检测记录表 边坡坡度检测记录表 结构层厚度检测记录表
水泥砼路面相邻板高差检测记录表 水泥砼路面纵、横缝顺直度检测记录表 水泥稳定碎石延滞时间记录表 垂直度或坡度检测记录表
路面构造深度检测（砂铺法）记录表 路面摩擦系数检测记录表 弯沉检测记录表
高程及横坡度检测记录表 3米直尺平整度检测记录表 连续式平整度仪检测平整度报告表 灌砂法压实度检测记录表 环刀法压实度试验记录表 核子仪法压实度检测记录表 混凝土钻芯取样记录表 大面平整度检测记录表 软土地基沉降量观测记录表 软基分层沉降观测记录表 软基预压中平观测记录表 孔隙水压力观测记录表
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施检表32 软基测斜记录表 施检表33 软基测斜资料汇总表 施检表34 地基承载力试验记录表 施检表35 桥涵背回填检查记录表 施检表36 清理与掘除检查记录表 施检表37 路基填筑施工记录表
施检表38 填方路基（换填石渣）质量检验记录表 施检表39 施检表40 施检表41 施检表42 施检表43 施检表44 施检表45 施检表46 施检表47 施检表48 施检表49 施检表50 施检表51 施检表52 施检表53 施检表 施检表55 施检表56 施检表57 施检表58 施检表59 施检表60 施检表61 施检表62 施检表63 施检表 页脚内容
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填方路基挖台阶质量检验记录表 填方路基标高测量记录表 粉喷桩施工现场记录表
袋装砂井、塑料排水板施工现场记录表 强夯施工记录表
水泥土深层搅拌桩施工记录表
方沟、盖板、圆管沟、集水井、铺面检查记录表 隐蔽工程检查验收记录 桩基桩位放样检查记录表 回旋钻成孔记录表 冲击钻成孔记录表 人工挖孔记录表 桩基成桩记录表
桩基终孔后灌注混凝土前检查记录表 水下混凝土灌注记录表 桥涵施工放样检查记录表 基坑检查记录表 地基处理检查记录表
涵洞地基承载力土工试验记录表 比重试验记录表 混凝土浇注申请报告单 混凝土施工检查记录表 现浇混凝土模板安装检查记录表 预制混凝土构件模板安装检查记录表 预应力管道检查记录表 预应力张拉（先张法）记录表
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施检表65 预应力张拉（后张法）记录表
施检表66 预应力孔道压浆记录表 施检表67 封端检查记录表
施检表68 顶推台座导梁安装质量检查记录表 施检表69 支座安装检查记录表 施检表70 隧道开挖地质监测记录表 施检表71 隧道开挖断面检查记录表 施检表72 施检表73 施检表74 施检表75 施检表76 施检表77 施检表78 施检表79 施检表80 施检表81 施检表82 施检表83 施检表84 施检表85 施检表86 施检表87 施检表88 施检表 施检表90 施检表91 施检表92 施检表93 施检表94 施检表95 施检表96 施检表97 页脚内容
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隧道现场监控量测记录表 周边收敛测试记录表 收敛数据回归分析图 拱顶下沉记录表 拱顶下沉测量计算表 拱顶下沉数据回归分析图 明洞外贴式防水层检查记录表 隧道安装钢筋检查记录表
隧道喷射混凝土钢筋网安装检查记录表 隧道模板安装检查记录表 隧道预注浆堵水检查记录表 隧道洞身锚杆检查记录表 隧道模筑砼渗漏水检查记录表 隧道洞身喷射混凝土检查记录表 隧道洞身塑料板防水层检查记录表 隧道模筑砼拆模后检查记录表 隧道成洞净空检查记录表 隧道地质预报单 施工中围岩类别判定单 围岩类别变更报告单 隧道地质编录记录表 超前支护施工检验记录表 超前支护施工记录汇总表 制作、安装格栅拱质量检验记录表 钢拱架加工安装检验记录表 锚喷支护施工记录表
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施检表98 土工布质量检验记录表 施检表99 洞身橡胶板防水层检验记录表 施检表100 喷涂外观质量检验记录表 施检表101 镀锌钢管外观尺寸检验记录表 施检表102 镀锌钢板外观尺寸检验记录表
施检表103 护栏（隔离栅）工程基础、基坑检验记录表
施检表104 动力穿线安装检查记录 施检表105 施检表106 施检表107 施检表108 施检表109 施检表110 施检表111 施检表112 施检表113 施检表114 施检表115 施检表116 施检表117 施检表118 施检表119 施检表120 施检表121 施检表122 施检表123 施检表124 施检表125 施检表126 施检表127 施检表128 施检表129 施检表130 施检表131 页脚内容
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焊接施工记录
焊接表面质量检查记录 电缆试验记录
电缆敷设施工检查记录表 电缆终端头、中间接头安装记录 绝缘电阻测试记录 接地电阻测试记录 硬母线安装检查记录 成套柜、盘安装调试记录 低压电器安装检查调试记录 相、零（地）线通电检查记录 接地装置安装记录 接地网安装记录
接地装置测试及隐蔽记录 防雷装置安装记录
火灾自动报警系统安装记录 火灾自动报警系统测试记录 电气安装施工记录 电气绝缘检验记录 桥（管）架安装记录 机电设备安装检查记录表 风机安装记录 风机悬架静载试验记录 设备开箱检查记录 设备基础检查验收记录 管道安装质量检查记录 管道试压记录
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施检表132 设备试运转测试记录
施检表133 设备、构件防腐、涂漆施工检查记录 施检表134 膨胀螺栓安装检查记录 施检表135 管道、水箱、水池冲洗消毒记录 施检表136 广场照明设备试运行检验记录表 施检表137 中继段光纤线路衰减测试记录
施检表138 中继段光纤后向散射信号曲线检查记录 施检表139 施检表140 施检表141 页脚内容
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车道设备安装记录 收费亭安装检查记录 硅管试通记录
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施检表（1） 导线点复测记录表
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页 项目名称 桩号或部位 导线点编号 施工单位 设计坐标 （ ） X Y 实测坐标 （ ） X Y 坐标差 （ ） △△X Y 设计距离 （ 监理单位 仪器产地型号 实测距离 （ ） 合同段 距离偏差 （ ） 设计夹角 （ ） 公路等 级 注：记录时注明单位 实测角度夹角 偏差 （ （ 页脚内容
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自检 意见 测量 驻 地 监理办意 见 复核 草图 项目技术负责人 施工主管 页脚内容
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施检表（2） 全站仪测角、测距记录表
第 页 共 页 项目名称 网名或路线 测站 仪高 测站高 镜 站 自检 意见 测距 正（一） 正（二） 倒（一） 倒（二） 正 倒 测量部位 等级 气压 气温 加常数 垂直角 指标差 施工单位 仪器型号 天气 成像 乘常数 水平角 略图 倾角 正 倒 2C 方向角 驻 地 监理办 意 见 平均 距离 镜高 高程 页脚内容
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测量 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（3） 水准点测量报表
第 页 共 页 项目名称 桩号或范围 水准点编号 闭合差 允许误差 自检 意见 驻 地 监理办意 见 施工单位 监理 单位 设计实测偏高程 高程 差 水准点编号 合同段 公路等级 设计实测高程 高程 偏差 页脚内容
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测量
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（4） 施工增加水准点测量记录表
第 页 共 页 项目名称 测量范围 日期 施工单位 监理单位 施工水准点BM 编号 位置 高程 引用设计时路线水准点BM 编位高号 置 程 驻 地 监理办意 见 L(KM) 或n（个） △允许(mm) △测 (mm) 水准仪 型号 水准尺 1. L及n为BM间的测量距离或测站数 2. △容为容许闭合差或符合差，△测为实测的闭合差或符合差 合同段 公路等级 说明 自检 意见 草图 页脚内容
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测量 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（5） 路线主点桩测量记录表
第 页 共 页 项目名称 测量范围 桩号 自检 意见 施工单位 监理单位 设计坐标 X Y 实测坐标 X Y 驻 地 监理办 意 见 △X 差值 △Y 设计 地面高程 实测 差值 备注 合同段 公路等级 草图 页脚内容
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测量 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(6) 联测记录表
第 页 共 页 施工单位 分项工程名称 测设点号 监理单位 施工桩号 地面高程 Y 设计高程 原地面高程 后视点坐标 X Y 项目技术 负责人 项目管理处 合同段 里程范围 简图: 实测坐标 X 起算数据 观测 测站点坐标 X Y 记录 测站点高程驻地监理办 页脚内容
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施检表（7） 平面位置检查记录表
第 页 共 页 项目名称 桩号或范围 桩号 自检 意见 驻 地 监理办意 见 设计值 X Y 施工单位 监理单位 实测值 X Y △X 偏差 △Y √△X2+△ Y2 合同段 公路等级 备注 页脚内容
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测量 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（8） 施工放线测量记录表
第 页 共 页 项目名称 测量范围 测点或桩号 计算数据 施工单位 监理单位 设计坐标 X Y 实测坐标 X Y 计算距离 （m） 计算角度 (º ′ ”) 计算水平度盘读数(º ′ ”) 斜距离 D = 竖直度盘Q = 实测水平距离AB = 水平度盘 距离读数 （m） 竖盘读数 (º ′ ”) 草图 实测距离 (m) 实测水平 度盘读数 实测角度(º ′ ”) 合同段 公路等级 测站点坐标x = 后视点坐标x = 距 离 AB y = y = 对点观测数据 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检 意见 测量
驻 地 监理办意 见 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（9） 水准测量记录表
第 页 共 页 项目名称 测量范围 允许误差 测点或桩号 自检 意见 驻 地 监理办意 见 水准尺读数 仪 器 高 后视 前视 标 高 备 注 施工单位 监理单位 闭合差 合同段 公路等级 仪器产地型号 页脚内容
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测量
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（10） 宽度检测记录表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 桩号 设计值 施工单位 监理单位 允许偏差； 右幅宽度 偏差 设计值 实测值 偏差 备注 合同段 公路等级 单位均为 允许偏差： 左幅宽度 实测值 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（11） 边坡坡度检测记录表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 桩号 1 施工单位 监理单位 左幅（允许偏差： 设计值 实测值 2 3 1 2 3 ） 偏差值 1 2 右幅（允许偏差： 设计值 实测值 2 3 1 2 ） 偏差值 3 1 2 备注 合同段 公路等级 3 1 3 页脚内容
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驻 自检 意见 检测 地 监理办 意 见 施工主管 复核 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（12） 结构层厚度检测记录表
第 页 共 页 项目名称 分项工程 桩号 设计值（mm） 施工单位 监理单位 实测偏值 差 （m（m） mm） 合同段 公路等级 偏设计实测差桩号 值（mm） 值（mm） （mm） 统计结果： 自检意见 页脚内容
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驻 地 监理办 意 见 检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（13） 水泥砼路面相邻板高差检测记录表
第 页共 页 项目名称 允许偏差 起讫桩号 自检 意见 驻 地 监理办意 见 施工单位 监理单位 实测值 合同段 公路等级 备注 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（14） 水泥砼路面纵、横缝顺直度检测记录表
第 页 共 页 项目名称 分项工程 施工单位 监理单位 横缝顺度允许偏差（mm） 实 测 值（mm） 合同段 公路等级 纵缝顺直度允许偏差（mm） 起讫桩号 纵 缝 顺 直 度 横 缝 顺 直 度 起讫桩号 自检意见 驻地监理办意见 实 测 值（mm） 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（15） 水泥稳定碎石延滞时间记录表
第 页 共 页 施工单 位 位 监理单 合同段 工程部 位 层 检验日 (桩 位 期 号) 序号摊铺起止桩拌合开始运输到场碾压完成从拌合开始到碾备 注
时间 时间 时间 压终止延滞时间 自检意见 页脚内容
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驻地监理办 意见 检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（16） 垂直度或坡度检测记录表
第 页共 页 项目名称 允许偏差 桩号 自检 意见 驻 地 监理办意 见 设计值% 施工单位 监理单位 实测值（%） 允许偏差% 合同段 公路等级 实际偏差（%） 备注 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（17） 路面构造深度检测（砂铺法）记录表
第 页共 页 项目名称 分项工程 路面结构型式 测点位置或桩号 圆直径D(mm) 1 自检 意见 驻 地 监理办意 见 2 平均值 施工单位 监理单位 TD = 31831/D² 构造深度 (mm) 平均构造深度TD(mm) 合同段 公路等级 备注 页脚内容
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检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 施检表（18） 路面摩擦系数检测记录表
第 页共 页 项目名称 分项工程 路面结构型式 施工单位 监理单位 摆式仪产地型号 合同段 公路等级 天气情况 摆 值 FB20 (BPN) 测量位置 路面温度T(℃) 温 度 修 正 1 2 3 4 5 平均 平均抗滑修修值 正值正后FB2FB20 △F 0 (((BBPN) BPN) PN) 备注 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检 意见 驻 地 监理办意 见 检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（19） 弯沉检测记录表
第 页共 页 项目名称 分项工程 天气 桩号 弯沉统计结果： 自检 意见 驻 地 监理办意 见 气温 施工单位 监理单位 合同段 公路等级 读数 (1/100mm) 左右轮 轮 车轮胎后 型 气压 轴重 弯沉读数弯沉(1/100mm) (1/100mm) (1/100mm) 桩左右左右左右号 轮 轮 轮 轮 轮 轮 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（20） 高程及横坡度检测记录表
第 页 共 页 项目名称 107国道宝安段三期改造工程 施工单位 深圳市业腾建筑工程有限公司 实测高程（mm） 左 中 右 设计高程（mm） 左 中 右 高程偏差（mm） 左 中 右 监理单位 江苏东南交通合第三合一工程咨询监理有限公路等级 同段 同段 级 公司 仪器产地及型 号 水平距离左幅横坡度（%） 右幅横坡度（%） （m） 实设偏实设偏左 右 测值 计值 差值 测值 计值 差值 单项工程名称 桩号 页脚内容
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自检 意见 检测
驻 地 监理办意 见 复核 草图 项目技术负责人 施工主管 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（21） 3M直尺平整度检测记录表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 起讫桩号 测点 数 小于标准值的点数 自检 意见 驻 地 监理办意 见 施工单位 监理单位 实测值（mm） 合同段 公路等级 备注 最大值 最小值 合格率 标准值 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（22） 连续式平整度仪测定平整度报告表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 评定路段桩号 计标区间桩号 合同段 施工单位 振幅大于( )mm点数 监理单位 振幅累计值(mm) 测试区间数： 标准差σ合格数： 合格： 仪器产地型号 备注 标准偏差规定值(mm) σ(mm)或IBI(m/km) 测试点数N 页脚内容
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自检 意见 检测 驻 地 监理办意 见 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（23） 灌砂法压实度检测记录表
第 页 共 页 项目名称 监理单位 层次 最大干容重 (g /cm3) 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 自检 意见 试验项目公式 灌砂前筒+砂重(g) 灌砂后筒+砂重(g) 灌入试坑砂(g)(1)-(2)(m2) 试坑体积(cm3) (3)/(PS) 湿试样重(g) 湿密度 (g/cm3) (5)/(4) 盒号 盒重(g) 盒+湿土重(g) 盒+干土重(g) 干土重(g)(10)-(8) 水重(g)(9)-(10) 含水量(12)/(11)×100 平均含水量(%) 干密度(g/cm3)(6)/(1+0.01w) 最大干密度(g /cm3) 压实度(15)/(16)·100% 压实层厚度(cm) 施工单位 单项工程名称 锥体内砂重 m:(g) 最佳含水量（%） 合同段 范围 标准砂密度Ps(g/ cm3) 要求压实度（%） 试验位置（桩号）
驻地监理办意 见 注：压实层厚度为灌砂后挖至下层实测值 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（24） 环刀法压实度试验记录表
第 页 共 页 项目 名称 单项工程名称 取样位置 环刀号 环刀重(g) 环刀+试样重(g) 环刀体积(cm³) 湿样重(g) 湿容重(g/cm³) 盒号 盒+湿样重(g) 盒+干样重(g) 盒重(g) 水份重(g) 干样重(g) 含水量(g) 含水量平均值(g) 干容重(g/cm³) 最大干密度(g/cm³) 压实度(%) 施工单位 类 土质分 最大干容重 位 最佳含水量 次 监理单 段 层合同公路 等级 要求压 实度 自检意见 驻地 监理办意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（25） 核子仪法压实度检测记录表
第 页共 页 项目名称 单项工程名称 核子仪编号 测点桩号及位置 施工单位 监理单位 密度/水分标定系数 最佳含水量 (%) 合同段 公路等级 密度/水分修正系数 距要标层高路床求压次 (m顶面实度) (%) 高 最湿含干压大干容密度 水量 密度 实度 重 g(g(g/c/cm³ %) /cm³ %) m³ 自检 意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
驻 地 监理办意 见 检测
复核 施工主管 项目 负责人 施检表（26） 混凝土钻芯取样记录表
第 页共 页 项目名称 分项工程 水泥混凝土设计标号 编号 取样桩号 芯样厚度 (cm) 偏差 (mm) 强度(MPa) 抗压 抗折 龄期 （天） 备注 施工单位 监理单位 合同段 公路等级 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检 意见 驻 地 监理办意 见 检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 施检表（27） 大面平整度检测记录表
第 页共 页 项目名称 分项工程 起讫桩号 1 2 施工单位 监理单位 实 测 值（mm） 3 4 5 合同段 公路等级 备注 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检 意见 驻 地 监理办意 见 检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（28） 软土地基沉降量观测记录表
第 页 共 页 项目名称 范围 年 月 日 观测点号或桩号 自检意见 观测值 本期沉降 累计沉降 年 月 日 观测值 本期沉降 累计沉降 施工单位 监理单位 年 月 日 观测值 本累期沉计沉降 降 年 月 日 观测值 本累期沉计沉降 降 年 月 日 观测值 本累期沉计沉降 降 合同段 公路等级 驻地监理办意 见 页脚内容
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检测
复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（29） 软基分层沉降观测记录表
第 页 共 页 项目名称 范围 观测日期和时间 施工单位 监理单位 合同段 公路等级 标尺与孔口间距天 离 气 测头长度（测头绕线至卷尺零点间距基点高测 离） 程 点号 测点标尺读数前测测测测测编号 （mm） 次 点 点 点 点 点 测间至高沉间点 压 孔口距程 降 距 高缩平1 2 离 程 量 均（（（（（（mm） mm） mm） mm） mm） mm） 孔口 测点1 测点2 测点3 测点4 测点5 测点6 测点7 测点8 测点9 测点10 测点11 测点12 测点13 测点14 测点页脚内容
备注 61
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15 自检 意见 驻 地 监理办意 见 检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 施检表(30) 软基预压中平观测记录表
第 页 共 页 施工单位 工程部位 桩 号 水准点(高程)监理单位 日 期 前视 后视 合同段 天 气 高程 备 注 页脚内容
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自检意见 驻 地 监理办 意 见 检测 项目技术负 责 人复核 施工主管 施检表（31） 孔隙水压力观测记录表
第 页共 页 项目名称 范围 压力盒号 高程 观测日期 年、月、日 仪器读数 （H2） 换算压力 （T/M²） 施工单位 监理单位 断面号 填土高程 合同段 公路等级 地点 仪器编号 孔隙修正换算水位 压力 压力 （T/（M） （T/M²） M²） 备注 页脚内容
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自检 意见 驻 地 监理办 意 见 检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 施检表（32） 软基测斜记录表
第 页共 页 项目名称 范围 观测孔号 施工单位 监理单位 观测日期和时间 高程 （m） 深度 （m） A 差值 度 （m） 深B 差值 备注 合同段 公路等级 仪器号 页脚内容
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自检 意见 驻 地 监理办意 见 检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（33） 软基测斜资料汇总表
第 页共 页 项目名称 范围 观测孔号 施工单位 监理单位 定向 高程 （m） 自检 意见 驻 地 监理办意 见 深度 （m） 初始 日期 仪器号 K 差变∑位值 化 变化 移 日期 仪器号 K 差变∑位值 化 变化 移 方向 合同段 公路等级 页脚内容
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检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（34） 地基承载力试验记录表
第 页 共 页 施工单位 分项工程 名 称 委托 单位 测试部位 监理单位 报告 编号 测试深度cm 结构部位 试验 日期 合同段 报告 日期 锥击次数 承载力KPa 设计承载力KPa 备 注 自检 意见 68
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驻 地 监理办 意 见 检测 复核 施工 主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（35） 桥涵背回填检查记录表
第 页共 页 项目名称 桥涵名称或桩号 施工日期 结构物砂浆或砼强度 回填范围 碾压方式 回填层次 回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况 开始 压实度（%） 施工单位 监理单位 结束 台后清理情况 回 填 材 料 松铺厚度（mm） 回 填 层 次 压 实 度（%） 合同段 公路等级 备 注 自检 意见 驻 地 监理办意 见 70
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检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（36） 清理与掘除检查记录表
第 页共 页 项目名称 范围 检查项目 施工单位 监理单位 检 查 结 果 合同段 公路等级 铲除草皮 挖数根 挖除旧路面 回填与压实 挖台阶 自检 意见 驻 地 监理办意 见 页脚内容
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复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（37） 路基填筑施工记录表
第 页共 页 项目名称 施工桩号 压力机型号 土的性质 填石性质 填砂性质 液限 CBR值 强度 含泥量 施工单位 监理单位 压路机吨位 塑性指数 最大粒径 最大粒径 砂的细度模数 合同段 公路 等级 推土机型号功率 最大干 容重 最佳含 水量 CBR（强风化料或软岩） 砂的相对 密度 整平方式 杂质含量描述 桩号 下层表面标高 本层表面标高 松铺厚度（cm） 压实厚度 碾压遍数 碾压时含水量% 况 外观描述：包括轮迹、平整、密实、排水横坡、路边线等检查情 注：①松铺厚度应开挖检查，压实厚度为标高之差。 ②厚度检查每层每压实段不少于5点。 ③密实度填写检查点数，测值范围，统计结果。 自检 意见 驻 地 监理办意 见 页脚内容
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检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 施检表（38） 填方路基（换填石渣）质量检验记录表
第 页 共 页 施工单位 分项工程 名 称 深圳市业腾建筑工程有限公司 2#箱涵FHD0+673 ~FHD0+9.2 监理单位 施工日期 江苏东南交通工程咨询监理有限公司 合同段 三 2006.04.25 检验日期 2006.04.25 检 查 项 目 桩 号 FHD0+673 FHD0+660 FHD0+9.2 外观检查： 40 机 每层填筑厚度 （cm） 40 机 40 机 电动夯实5 电动夯实5 备 注 压实机具 电动夯实碾压边数 5 页脚内容
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自检 意见 驻 地 监理办 意 见 检测 复核 施工 主管 项目技术负 责 人 页脚内容
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施检表（39） 填方路基挖台阶质量检验记录表
第 页 共 页 施工单 位 工程部位(桩 号) 检验项目 压实度(%) 0-300mm 台阶宽度 (m) 台阶内倾斜度 平台标高 (m) 竖坡开挖高度 (m) 竖坡坡度 位 施工日期 规范要求 规范检测方值或允许法 偏差 和频率 不低每200于同层填米每压实层筑路基压测4处 实度 大于每200设 米每压实层计值 测3处 水准≥2% 仪:每200米测4点 ≦4m ≦1:0.2 每层台阶测3点 每层台阶测3点 每层台阶测3点 检验结果 备注 检验日期 监理单 合同段 外观签定 自检 意见 ①台阶范围内全部压实,表面密实无明显轮迹 ②台阶范围内孤石挖成内倾斜度不小于要求 页脚内容
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驻 地 监理办 意 见 检测 复核 施工 主管 项目技术负 责 人 页脚内容
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施检表(40) 填方路基标高测量记录表
第 页 共 页 施工单位 桩 号 监理单位 路面设计高程 填筑高度 合同段 原地面高程 累计填筑 高 度 路面结构层厚度 填土分层 自检 意见 驻 地 监理办 意 见 检测 各层高程 填筑高度 左 右 备 注 复核 施工主管 项目技术负 责 人 页脚内容
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施检表（41） 粉喷桩施工现场记录表
第 页 共 页 项目名称 桩位 开始时间 钻完时间 设计长度(m) 实际长度(m) 竖直度(%) 喷粉深度(m) 停粉深度(m) 灰罐压力(MPa) 管道压力(MPa) 钻机转速(r/Hin) 提升速度(m/s) 水泥加入量(kg) 水泥剩余量(kg) 水泥用量(kg) 复搅长度(m) 气体流量(L/s) 合同段 施工单位 桩号 施工日期 编号 桩位示意图 页脚内容
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自检 意见 检测 驻 地 监理办意 见 复核 施工主管 项目技术负责人
施检表（42） 袋装砂井、塑料排水板施工现场记录表
第 页 共 页 项目名称 井（板）编号 设计长度（m） 实际长度（m） 竖直度（%） 灌砂量（kg） 井（板）编号 设计长度（m） 实际长度（m） 施工单位 监理单位 合同段 公路等级 页脚内容
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竖直度（%） 灌砂量 桩号及 井（板） 示意图 自检 意见 检测 驻地监理 办意见 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（43） 强夯施工记录表
第 页 共 页 施工单位 锤重: KN 监理单位 锤底直径: 米 合同段 落 距 米 桩号 施工时间 累计沉 降 量(cm) 备 注 夯点夯前地夯后坑各夯击次数下夯沉量读数(m) 编号面相对底相对 高 程高 程2 3 击前1 外观检查 自检 意见 最后两 击平均 夯沉量 4 5 6 7 8 9 10 (c(cm)) 相对高程 沉降量 相对高程 沉降量 相对高程 沉降量 相对高程 沉降量 相对高程 沉降量 相对高程 沉降量 最后两击平均夯沉量对粗粒土不大于5cm,对细粒土不大于7cm夯锤有反弹现象。 驻地监理办 意见 项目技术 负 责 人 检测 复核 施工主管 页脚内容
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施检表（44） 水泥土深层搅拌桩施工记录表
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施工单位 深圳市业腾建筑工程有限公司 监理单位 江苏东南交通工程咨询监理有限公司 合同段 检验日期 107三期改造工程第三标段 工程施工日部位(桩 期 号) 桩底设计 地面标高 标高 设计水泥 水灰比 用量（Kg）桩基编号预拌下沉时间第一次喷浆 搅拌时间 起 止 起 止 设备型号 实际水泥 用量（Kg）复搅拌 第二次喷浆 下沉时间 搅拌时间 起 止 起 止 备 注 施工说明：1、二次搅拌提升速度不应大于50cm/min； 2、桩端喷浆时间不宜小于30s； 3、相邻桩的施工间隔时间不宜超过h。 重要记事： 自检 意见 驻地 监理办 意见 检测 页脚内容
项目技术 负 责 复核 施工主管 85
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施检表（45） 方沟、盖板、圆管沟、集水井、铺面检查记录表
第 页 共 页 施监工 理 单单位 起位 项 讫 目 桩 轴线沟底顶面直顺断面墙 桩号 偏位高程高程度 尺寸厚度（m（m（m（mm（m（m 平均值自检 意见 驻地 监理办 意见 检测 合同段 施工日 期 相邻两与路面 块高差高差 备 注 （mm（mm 项目技术负 责 人 复核 施工主管 页脚内容
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施检表（46） 隐蔽工程检查验收记录
第一合同段深圳华泰企业海南海通一合同段 施工单位 公司 监理单位 监办 工程部位 (桩 号) 隐蔽工程检查记录 施工说明及简图: 单 位 检验日期 数 量 备 注 自检 意见 驻地 监理办 意见 检测 复核 施工主管 项目技术负 责 人 页脚内容
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第 页 共 页
施检表（47） 桩基桩位放样检查记录表
第 页共 页 项目名称 107国道宝安段（三期）改造工程第三合同段 类型： X 设计 设计 设计 施工单位 监理单位 桩号 施工控制水位 直径： 实测 实测 实测 深圳市业腾建筑工程有限公司 江苏东南交通工程咨询监理有限公司 合同段 公路等级 桩径 实测水位 三 一级 埋深： 单项工程名称及桩号 墩 号 施 工 水 位 护 筒 中心位置 Y 中心地面高程 钻机类型/编号 护筒顶标高： 偏差 偏差 偏差 允许值： 实测值： 允许值： 实测值： 钻 头 尺 寸 护筒底面地质情况 控制桩位置及 坐标图示 备 注 自检 意见 页脚内容
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驻 地 监理办意 见 检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（48） 回旋钻成孔记录表
第 页共 页 项目名称 桩编号 护筒直径(m) 上班时进尺(m) 起止时间 h 时间 统计 min h 纯钻时间 min 取渣 共计 h 检孔 护筒顶标高(m) 本班进尺(m) 冲工程 作项(目 m) 冲击次数 （次/分） 施工单位 桩径(cm) 护筒埋置深度(m) 累计进尺(m) 钻进深度(m) 本次 累计 投土 小计 检孔深度 (m) 孔内事故 合同段 单项工程 名称 开钻 年 月 日 日期 钻头重钻头形式和直径 (m) 量(kg) 由 月 日 时 分至 月 日 时 分 孔内水位 (m) 地质情况 泥浆比重 小计 备注 合计 公路等级 孔底标高 (m) 辅助生产时间（小时） 检查钻接挟钢投具 丝绳 石 非生产时间（小时） 机械待停事故 料 电 页脚内容
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自检 意见 钻机班长 施工主管 记录 驻 地 监理办意 见 复核 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（49） 冲击钻成孔记录表
第 页 共 页 项目名称 监理单位 墩号 护筒直径(m) 上班时进尺(m) 时间 起 mhin 时 纯107国道宝安段三期改造工程第三合同段 承包单位 合同段 桩径(m) 护筒埋置深度(m) 累计进尺(m) 深圳市业腾建筑工程有限公司 三 编号 地面标高(m) 开钻日期 设计桩尖标高(m) 江苏东南交通工程咨询监理有限公司 桩号 护筒顶标高(m) 本班进尺(m) 共冲程 (m) 冲锤型式和直 冲锤质量(kg) 径(m) 自 年 月 日 时
分 至 年 月 日 时
分 工止 计 作 项(mhin h) 目 冲击次数（次/分） 钻进深度(m) 本次 累计 检孔深度(m) 孔底标高(m) 孔内水位(m) 备注 合自 辅助生产时间(h) 非生产停钻时间(h) 页脚内容
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间钻时间 统计 自检 意见 班长 取检检查渣 孔 钻具 接钢丝换绳 投投石 土 孔小 内事计 故 驻地监理办 意 见 机待停械事故 料 电 小 计 计 检意见 施工主管 记录 复核 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（50） 人工挖孔记录表
第 页共 页 项目名称 单项工程名称 护筒顶标高 起止时间 h min h min 共计 h 施工单位 桩编号 护筒长 度 开挖深度(m) 本次 累计 护筒埋置深度(m) 检孔深度 (m) 孔底标高 (m) 监理单位 桩径 地质情况 开挖日期 地下水及处理情况 合同段 开钻日期 护壁厚度/强度 （mm/MPa） 公路等级 日期 页脚内容
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自检 意见 钻机班长 施工主管 记录 驻 地 监理办意 见 复核 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（51） 桩基成桩记录表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 墩（台）、桩编号 设计桩顶高程（m） 桩心 坐标 Y X 设计 设计 设计 实测 实测 实测 成桩顶高程（m） 偏差 偏差 偏差 允许值： 实测值： 允许值： 实测值： 允许值： 实测值： 107国道三期改造工程 施工单位 监理单位 深圳市业腾建筑工程有限公司 江苏东南交通工程咨询监理有限公司 合同段 公路等级 三 一
桩头直径（cm） 桩头凿除高程（cm） 接桩长度（cm） 最小保护层（cm） 有无露筋及处理方法 混凝土外貌检查 图 示 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（52） 桩基终孔后灌注混凝土前检查记录表
第 页共 页 项目名称 单项工程名称 墩（台）号 护筒顶高程（m） 设计直径（mm） 设计孔底高程（m） 清孔后孔底高程（m） 灌注前泥浆比重 1.2 1200 田贝至大水坑道路工程 施工单位 监理单位 桩编号 护筒长度（m） 终孔直径（m） -30.1 -30.15 含砂率(%) 2 1.44 深圳市建设（集团）有限公司 深圳市恒浩建工程项目管理有限公司 倾斜度 孔位偏位（mm） -30.155 -30.15 沉淀层厚度（mm） 5 0.5% 5 合同段 公路等级 II 一级 终孔孔底高程（m） 灌注前孔底高程（m） 1.4 钻孔中出现的 问题及处理 无 钢筋骨架 主筋直径及根数(根) 骨架总长（m） 骨架每节长度（m） 30φ25 41.41 12+12+12+5.41 主筋长40.55 度（m） 骨架底-30.15 面高程（m） 焊接方单面搭接焊
法及搭接长290 285 285 度(mm) 附件:测孔原始记录 备 注 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 施检表(53) 水下混凝土灌注记录表
第 页共 页 项目名称 墩(台)、桩编号 田贝至大水坑道路工程 施工单位 监理单位 深圳市建设（集团）有限公司 深圳市恒浩建工程项目管理有限公司 设计孔底标高(m) 护筒顶标高(m) 混凝土标高(m) 水灰比 每盘混凝土数量(m³) 储料斗体积(m³) 总盘数/总数量(m³) 基准面至导管顶面高度 拆管前/后(m) 5 导管埋深 拆管前/后(m) 6=4-2-5 拆管长度 (m) 合同段 公路等级 重要记录 II 一级 桩径(m) 灌注前孔底标高(mm) 钢筋骨架底标高(m) 水泥标号 坍落度(mm) 计算混凝土数量(m³)/厚度(m) 水泥；砂；砾石；水；外掺剂 时间 自检 意见 基准总面到混凝孔深土顶面高A(m) 度B(m) 1 2 混凝土浇注厚度(m) 3=1-2 导管总长(m) 4 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
驻地监理办意见 检测 复核 项目技术 负责人 施工主管 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表() 桥涵施工放样检查记录表
第 页共 页 项目名称 单项工程名称 墩（台）号 横允轴 许值纵(mm ) 轴 平面尺寸 允长 (mm) 许偏差 宽(mm ) 左地面标高(m) 前 左 后 轴线偏位 (mm) 左 端 前端 设 计值 心 测值 施工单位 监理单位 实右端 后端 实测偏差(mm) 右前 右后 合同段 公路等级 中 图示 备注 自检 意见 驻地监理办意见 项目技术 负责人 检测 复核 施工主管 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(55) 基坑检查记录表
第 页共 页 项目名称 单项工程名称 墩（台）号 开挖方式 地下水位标高 支撑及围堰 轴线偏位 (mm) 横允轴 许值纵(mm) 轴 略高于基底面 _____ 左50 端 前端 左±20 前 左后 设±20 计值 +8 -5 3400 测值 心 107国道三期改造 工程 箱涵 YF6+160.2~YF6+226箱涵 施工单位 监理单位 施工日期 深圳市业腾建筑工程有限公司 江苏东南交通工程咨询监理有限公司 合同段 公路等级 三 一 由06年04月22日至06年04月23日 机械开挖 排水措施 坡率 20 15 中10 3420 右端 后端 +右前 右后 实测偏差(mm) 挖排水沟集水坑用水泵抽水 1：0.67 25 16 +12 +10 20 允基底标高偏差许值(mm) (mm) 允长 许偏平面尺寸 差(mm) 宽(mm ) 基底压实度 基底地质是否与设计一致，地质承载力变化情况及其处理意见 备 注 实符合设计及施工技术规范要求 回填土、粘性土，亚质砂土等，与设计基本一致 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(56) 地基处理检查记录表
第 页共 页 项目名称 单项工程名称 施工部位 施工日期 处理方式 级配或含量 处理范围(cm) 分层厚度(cm) 底面高程偏差(mm) 密实度或强度 顶面高程偏差(mm) 项目 第一层 第二层 第三层 第四层 第五层 允许值 长度 松铺 允许值 左前 左后 试样密实度或强度 左前 左后 右前 右后 宽度 开始 压实 右前 厚度 右后 合格率(%) 施工单位 监理单位 结束 合同段 公路等级 备注 自检 意见 页脚内容
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驻地监理办意见 检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(57) 涵洞地基承载力土工试验记录表
第 页共 页 项目名称 施工部位 桩号 测点号 环刀加湿土重 环刀 密 度 试 验 湿土重 干土重 环刀容积 含水量W 平均含水量 湿密度ρ 平均湿密度 试验方法 界 限 含水量 100g锥 76g锥 施工单位 监理单位 合同段 公路等级 结 构 物 名 称 左 液限WL 瓶号 水温 土重 瓶水重 瓶水 液重 与土同体积液重 比重 平均值 中 右 塑限WP 左 中 右 塑性指数IP 比重 [Ρs] 孔隙比 [e0] 液性 指数 承载力 [页脚内容
e0=Ρs（1+0.01W）/ρ-1= IL=(W-WP)/IP= 107
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σ0] 备注 自检 意驻地监理办意见 检测 复核 施工主管 项目技术 负责 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(58) 比重试验记录表
项目名称 单项工程名称 施工部位 土样编号 比重瓶号 瓶+干土重 瓩重 干土重(1)-(2) 瓶+水重(查图) 水温 水之比重 瓶+土+水重 同体积水重(3)+(7)-(4) 土粒体积(3)÷(6) 土的比重(3)÷(9) 平均比重 备 注 自检意见 驻地监理办意见 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 克 克 克 克 C 克 克 施工单位 监理单位 试验日期 合同段 公路等级 页脚内容
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试验 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表 (59) 混凝土浇注申请报告单
第 页 共 页 施工单 位 工程部位 (桩 号) 检验日期 材料名称 砂 骨料 水泥 掺加剂 支架、模板 脱模剂 机具设备及数量 机具设备备用量 主要技工 混凝配合试验编号 位 混凝土标号 工程量 监理单 合同段 存放点或料场号 预计浇注时间 批准文号 备 注 每立方米混凝土中每 水项材料用量（公斤） 坍灰水泥砂卵石水掺加剂落比度碎石 抗压强度 单位体积重公斤/立方厘米 公斤/立方米龄期（天强度 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检 意见 检测 驻地监理办意见 施工 主管 复核 项目技术负责人 施检表（60） 混凝土施工检查记录表
第 1 页共 1 页 项目名称 单项工程名称 施工部位 107国道三期改造工程 箱涵 YF6+182~YF6+203.8箱涵涵身及顶板 1:2.65:3.98:0.56 :0.2852:0.0218 施工单位 监理单位 砂含水量 深圳市业腾建筑工程公司 江苏东南交通工程咨询监理公司 ----- 现场计量方式 合同段 公路等级 碎石含水量 -------- 三 一 ----- 设计配合比 碎石规格产地 级配碎石MAX:25mm 惠州 砂规格产地 II区中砂 中山 施工时间 施工气温 混凝土标号 运输方式 水泥品种及标号 施工配合比 外加剂 实测坍落度(mm) 留取试样 设计方数 施工间断情况记录 名称 1:115 组数 41.8M3 开始 最高 C30 砼车运输 鱼峰P.II 42.5R -------- 五山高效缓凝减水剂 2:110 编号 实浇方数 施工中无中断 2006.05.10 10:20 26℃ 结束 最低 拌和方式 振捣方式 水泥用量(kg/m3) 水灰比 掺入量 3:110 2006.05.10 11:40 23℃ 机拌 振动棒 284 0.48 6.2Kg/M3 平均:110 按桩号编写 43M3 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检意见 驻地监理办意见 项目技术 负责人 检测
复核 施工主管 施检表（61） 现浇混凝土模板安装检查记录表
第 页共 页 项目名称 单项工程名称 107国道三期改造工程 箱涵 施工单位 监理单位 深圳市业腾建筑工程有限公司 江苏东南交通咨询监理有限公司 合同段 公路等级 三 一 砼浇筑部位：YF6+182~YF6+203.8箱涵涵身及顶板 相邻两板表面高差(mm) 表面平整度(mm) 轴线偏位(mm) 模内尺寸偏差 (mm) 允许值 允许值 允许误差 15 允许值 允许值 允许值 允许值 准确 ±30 ±30 ±15 2 5 实测值 实测值 横轴左端 10 实测值 实测值 实测值 实测值 1 4 0 1 横轴右端 12 1 2 2 1 纵轴前端 14 0 3 1 4 纵轴后端 10 长 +6 +10 -8 -9 +5 +6 +5 +5 -8 +1 -4 +12 宽 高程偏差 (测模板上标线)(mm) 垂直度或坡度 预埋件位置是否准确 页脚内容
113
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
接缝情况 支撑稳定情况 接缝严密，不漏浆 支撑稳定 自检意见 驻地监理办意见 检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（62） 预制混凝土构件模板安装检查记录表
第 页共 页 项目名称 单项工程名称 构件名称及编号 相邻两板表面高差(mm) 表面平整度(mm) 长度 宽度 高度 施工单位 监理单位 允许值 允许值 允许值 允许值 允许值 允许值 实测值 实测值 实测值 实测值 实测值 实测值 合同段 公路等级 模内尺寸偏差 (mm) 侧面弯曲 锚具、连接板等预埋件位置是否准确 模板刚度是否满 足施工需要 接缝宽度及处理情况 支撑稳定情况 备 注 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 施检表（63） 预应力管道检查记录表
第 页共 页 项目名称 单项工程名称 管道所在部位及编号 左端面 管道坐标 梁长|梁高 左弯起点 1/4截面 右弯起点 1/4截面 1/2截面 3/4截面 右端面 施工单位 监理单位 合同段 公路等级 任抽点 1/2截面 任抽点 3/4截面 任抽点 左端面 管道间距 管道线型 圆滑情况 管道固定情况 及固定情况 锚具规格质量 及固定情况 锚具垫板与 孔道垂直情况 右端面 自检 意见 驻地监理办 意 见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测
复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
117
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（） 预应力张拉（先张法）记录表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 张拉端断面号 锚固端断面号 钢丝强度 钢丝束规格 钢丝束编号 压力表初读数 施工单位 构件编号 张拉端锚固形式 锚固端锚固形式 超张拉应力（%） 设计控制应力(MPa) 超张拉 张持荷拉力时间 KN 张读拉力数 KN 监理单位 放张强度 拉伸机编号 油压表编号 控制伸长值(mm) 计算伸长值(mm) 安装 伸长值 回缩量 合同段 钢绞线切割方法 总伸滑长量(mm) 丝断丝及伸情况 长率 公路等级 标定日期 摩阻系数 Cn超张拉油表读数 Cn安装时油表读数 钢丝墩头检查 备注 张拉顺序草图 读数 伸长值 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检 意见 检测 驻地监理办意见 复核 施工主管 项目技术负责人 施检表（65） 预应力张拉（后张法）记录表
第 页 共 页 项目施工 名称 单位 单项工程 名称 各预应力束设计张拉力及计算伸长量 构件编号 监理单位 合同段 张拉日期 公路等级 张拉部位及直弯束示意图 张拉混凝土强度 摩擦系数 超张拉油表读数 钢张束 拉断面编编号 号 千斤顶编号 记录项目 千斤顶编号 油压表编号 安装油表读数 10% 初读数 中间过程 第一行程 第二行程 105% 超张拉 标定日期 初应力读数 顶塞油表读数 锚100% 固 回安油 装应力 小缸读数 锚塞回缩 总伸长量（mm）及伸长率（%） 滑、断丝情况 处理情况 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检 意见 检测 油表读数 伸长量 油表读数 伸长量 油表读数 伸长量 油表读数 伸长量 驻地监理 办意见 小缸 回缩 小缸 回缩 小缸 回缩 小缸 回缩 钢绞线切割方法： 复核 施工主管 项目技术负责人 施检表（66） 预应力孔道压浆记录表
第 页
共 页 项目名称 施工单位 监理单位 合同段 公路等级 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
单项工程名称 水泥名称及标号 水灰比 气温 大梁编号 掺塑化剂量 全构件压浆水泥用量 配合比 掺膨胀剂量 压浆温 度 第 二 次 压 浆 净质时间 驻地监理办意见 压浆日期 水温 泌水率 压压时压浆顺力序 浆方间起向 止 (MPa) 水泥浆流动度 第 一 次 压 浆 停冒留时压时压通间浆情浆方间起力过 况 (min) 向 止 (MPa) 自检意见 冒通浆情压过 况 浆方向 处 理 意 见 压力(MPa) 通过 冒浆 顶腹板底板示意图 检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（67） 封端检查记录表
第 页 共
页 项目名称 单项工程名称 大梁编号 端头 封端日期 数量 端头钢筋 位置 保护层 年 月 日 施工单位 监理单位 年 月 日 合同段 公路等级 支模尺寸偏差情况 混凝土配合比 坍落度 蜂窝、麻面、空洞、掉角等质量缺陷及处理情况记录 备 注 自检 意见 驻 地 监理办 意 见 122
页脚内容
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（68） 顶推台座、导梁安装质量检查记录表
第 页 共
页 项目名称 单项工程名称 台座编号 项次 1 顶推台座 2 3 施工单位 导梁编号 检 查 项 目 监理单位 施工日期 规定值或 允许偏差 台座 导梁 测 试 值 1 2 3 4 5 6 备注 合同段 公路等级 台座混凝土强度(MPa) 台座中心偏位(mm) 同一支承滑移装置横向顶面标高(mm) 两相邻支承滑移装置顶面的（实际标高差-设计标高差）4 (mm) 5 台座滑动装置顶面和梁底模板顶面的标高差(mm) 导梁轴线偏位(mm) 同一横断面导梁底面高差(mm) 导梁根部底面与相邻梁底面高差(mm) 导梁安装 1 2 3 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检 意见 检测 复核 驻地监理办意见 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（69） 支座安装检查记录表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 墩（台）编号 支座编号 中心偏位(mm) 纵向 横向 设计 实测 误差 左 右 左 右 施工单位 监理单位 支座垫石强度值 左 右 左 右 合同段 公路等级 左 右 左 右 左 右 左 右 中心标高偏差值 与标准横坡的误差(mm) 支座规格及品质情况 座浆及安装情况 支座编号示意： 图示 自检 意见 驻 地 监理办意 见 126
页脚内容
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测
复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
127
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（70） 隧道开挖地质监测记录表
第 页
共 页 项目名称 单项工程名称 桩号 地层岩性 施工单位 断面尺寸(m) 围岩类别 宽高： 设计 施工采用 单层厚度m 间距(m) 破碎带宽度(m) 松驰带厚度(m) ： 监理单位 拱顶标高(m) 极硬岩 Rb＞60MPa 充填物 破碎带特征 性质 3 4 断层 纵波速度(m/s) 128
埋深(m) 硬质Rb= 3060MPa 合同段 软质岩Rb= 5～60MPa 公路等级 中线方向 长度(m) 饱和极限抗压强度 层面特征 缝宽(m) 极软层Rb≤5MPa 取试样编验编号 号 煤矿采空区 层理产状 组次 围岩岩体结构特征 节理 1 2 产状 与隧道的关系（平面示意图） 位置 标高(m) 顶板 底板 稳定性 瓦斯情况 与隧道关系 岩体结构类型 页脚内容
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
地下水涌水情况 涌水位置 涌水量(L/s·m) 侧壁素描图 无水 滴水 ﹝＜0.04＝ 线状 0.4～0.21 股状 ＞0.21 含泥砂情况 掌子面素描图 驻地监理办 意 见 侵蚀性类型 取水样编号 试验编号 左侧壁 自检 意见 检测 复核 右侧壁 工程措施及有关参数 注：每10延米填写一张，地质突变处另加记录 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（71） 隧道开挖断面检查记录表
第 页 共 页 项目名称 桩 号 施工日期 岩面检查 顺 次 检查部位 允许值 设计值 实测值 差值 检查频率 断面图示意： 超欠 年 月 日 1 23456单位工程名称 承包单位 检查日期 围岩类别 70 11 12 年 月 日 Ⅱ类 13 14 15 116 合同段 边墙底234678标高 51 2 3 45 6 7 8 ’ ’ ’ ’ ’ ’ 左右’ 侧 测 局部欠挖每1m²内不大于0.1 m²,侵入衬砌断面不大于 3cm,拱墙脚以上1.0m内严禁欠挖 每10延米检查一个断面 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检意见 驻 地 监理办 意 见 复核 施工主管 检测 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（72） 隧道现场监控量测记录单
第 页 共
页 项目名称 单项工程名称 埋设日期 仪器型号 测点号 纪要 量测值 自检意见 计施工单位 监理单位 开挖日期 量测点桩号 计 计 计合同段 公路等级 初读数日期 单位 计 注 计附
日期 时间 测测测测测测算算算算算算值 值 值 值 值 值 值 值 值 值 值 值
驻地监理办意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工 主管 项目技术负 责 人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（73） 隧道现监控测量记录表（周边收敛测试记录表）
第 页 共 页 项目名称 桩号 测线编号 量测时间（dt） 温度 年 月 日 时 ℃ Ⅰ mm m 施工单位 埋设日期 观测值 Ⅱ mm m 平均值 mm m 监理单位 温度修正值 mm 施工单位 修正后观测值 mm m 相对第一次收敛值(△u) mm 相对上次收敛值 合同段 间收隔时敛速间 率 mmm d m/d 公路等级 备注 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检 意见 检测 驻地监理办意见 复核 施工主管 项目技术负责人
施检表（74） 隧道现场监控量测记录表 （收敛数据回归分析图）
第 页
共 页 项目名称 桩号 顺 次 量测时间(dt)（天） 实测收敛值(△u)(mm) 顺 次 量测时间(dt)（天） 1 17 2 18 3 19 0 4 25 21 施工单位 测线编号 6 22 3 7 24 8 25 9 26 10 27 合同段 量测起讫时期 11 28 12 29 13 20 14 3 15 31 16 31 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
实测收敛值(△u)(mm) 自检意见： △u(mm) 实测拱顶下沉曲线图和下沉函数回归曲线图 dt(天) 驻地监理办意见： 检 测 复 核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（75） 隧道现场监控量测记录（拱顶下沉测量记
录表）
第 页 共 页 项目名称 桩号 测点编号 测量时间 年 月 日 水准尺读数 后时视 前视（测点） 合同段 埋设日期 仪器高程 测点高程 实测温度 备注 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
138
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（76） 隧道现监控测量记录表（拱顶下沉测量计算表）
第 页
共 页 项目名称 桩号 量测时间(dt) 测线编号 实测温年 月 日 时 度 ℃ 埋设日期 测点高程 第一次 第二次 平均 温度修正值 (mm) 合同段 施工单位 修正后测点高程 (mm) 相对初次下沉值 (△v)(mm) 相对上次下沉值 (mm) 间收隔时敛速间 率 (md) m/d 备 注 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检 意见 检测 驻 地 监理办意 见 复核 施工主管 项目技术负责人 施检表（77） 隧道现场监控量测记录表（拱顶下沉数据回归分析图）
第 页 共 页 项目名称 桩号 顺 次 量测时间(dt)（天） 实测收敛值(△V)(mm) 顺 次 量测时间(dt)（天） 实测收敛值 (△V)(mm) 7 1 12 18 3 19 0 4 25 21 施工单位 测线编号 6 22 3 7 24 8 25 9 26 10 27 合同段 量测起讫时期 11 28 12 29 13 20 14 3 15 31 16 31 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检意见 △u(mm) 实测收敛值曲线图和收敛值函数回归曲线图 dt(天) 驻地监理办意见 检测
复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（78） 明洞外贴式防水层检查记录表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 施工日期 顺次 1 检查项目 卷材搭接长度 卷材向隧道延伸长度 要求 实际 要求 实际 要求 实际 施工单位 监理单位 起讫桩号 允许值 ≮10cm ≮50cm 合同段 公路等级 检 测 值 以砂浆做底层涂抹平整 与拱背密贴，定位稳固，焊接密实，卷材无破损 在验收后的回填土石上，选用粘性好，无杂质石块粘土并夯实 拱圈背部检查 防水卷材 安装检查 粘土隔水 层检查 自检 意见 驻 地 监理办 意 见 检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（79） 隧道安装钢筋检查记录表
第 页 共 页 项目 名称 单项工程 名称 施工 日期 顺检查项目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 钢筋直径 主筋间距 箍筋间距 网孔尺寸 钢筋层距 保护层厚度 焊接预埋件位置 钢筋骨架在模板内固定情况 施工单位 监理单位 起讫桩号 允许值 ±10mm ±20mm ±10mm ±5mm 形式 9 受力筋接头 质量 设计值 规定长 度 受拉区 最大比例(%) 表面实际情况： 合同段 公路等级 检 测 值 实际最 小长度 受压区最大比例（%） 表面要求：无污无锈蚀 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
143
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测
复核 施工主管 项目技术负责人 施检表（80） 隧道喷射混凝土钢筋网安装检查记录表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 施工日期 顺次 1 检查项目 钢筋直径 纵筋 环筋 施工单 位 监理单 位 起讫桩号 允许检查频率 值 符合每施工设计 （喷射砼前）符合一段或10米至少检查一次 设计 合同段 公路等级 设计值 检测值 2 3 4 5 网格尺寸 钢筋保护层厚度 绑扎搭接长度 钢筋长度 外观要求：钢筋网与锚杆或其他固定装置连接牢固，喷射混凝土时钢筋网不晃动。 外观实际： 自检意见 页脚内容
144
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
驻地监理办意见 检测
复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
145
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（81） 隧道模板安装检查记录表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 施工部位 安装日期 顺次 外观要求： 施工单位 年 月 日 检 查 项 目 相邻两板表面高差 表面平整度 轴线偏位（墙） 模内长、宽尺寸 垂直度或坡度（柱、墙） 预埋件位置 支撑稳定情况 模内无杂物，模板接缝要密合。 允 许 值 木模3、钢模2 高 外观实际情况 监理单位 起讫桩号 检验日期 检查频率 每次立模 每次立模 每次立模 每次立模 每次立模 每次立模 每次立模 检 测 值 合同段 年 月 日 公路等级 页脚内容
146
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
外观要求： 自检 意见 检测
驻 地 监理办 意 见 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
147
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（82） 隧道预注浆堵水检查记录表
第 页 共 页 项目名称 隧道名称 起讫桩号 施工日期 顺次 1 2 注3 浆孔深 年 月 日 检查项目 孔口间距 注浆孔直径 孔数 平均深度 总深度 水泥浆的水灰比（重量） 水玻璃浆液模数 水玻璃浆液美度 水泥浆-水玻璃（体职） 检查孔 检验日期 允许值 符合设计值 符合设计值 符合设计值 符合设计值 符合设计值 符合设计值 符合设计值 符合设计值 符合设计值 符合设计值 年 月 日 设计值 检 测 值 施工单位 监理单位 合同段 公路等级 浆4 液配合比 5 6 注浆压力 符合设计值 自检 意见 驻 地 监理办意 见 148
页脚内容
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工 主管 项目技术负责人 页脚内容
149
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（83） 隧道洞身锚杆检查记录表
第 页 共 页 项目名称 桩号 施工日期 锚杆类型 年 月 日 检查项目 检锚杆孔深锚杆间距查锚锚锚顺查项杆直杆孔杆长(mm) (mm) 次 频目 允设实允设实径径度率 (mm) (mm) (mm) 许 计 测 许 计 测 1 1 2 2 23 ’ 4 3 35 ’ 6 4 47 ’ 8 5 59 ’ 16 11 12 13 14 15 16 16’ 7 7’ 8 8’ 9 必锚固力抽检情况： 检 每砂浆水灰比： 1。 2、路线右侧自上而下编号为2.3.4… 3、路线右侧自上而下编号为2’3’4’… 合同段 承包单位 检查日期 围岩类别 年 月 日 检说明 检查部位编号 1、拱顶位置的锚杆编为水泥：砂： 根0 97 ’ 118 0 119 0’ 页脚内容
1
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
20 21 1 要求 实测 11 1’ 212 2 123 2’ 锚杆安设方向 自检 意见 检测 复核 尽量与岩层主要结构面垂直 驻地监理办 意 见 施工主管 项目技术负责人 施检表（84） 隧道模筑砼渗漏水检查记录表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 施工日期 渗漏点编号 桩号 施工单位 监理单位 起讫桩号 渗漏类型 部位 滴水 渗水 湿渍 渗漏水部位示意图 合同段 公路等级 渗 漏 整 治 情 况 渗漏点编号 桩号 部位 主要整治方法及日期 政治效果 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检 意见 驻 地 监理办意 见 检测
复核 施工主管 项目技术负责人 施检表（85） 隧道洞身喷射混凝土检查记录表
第 页 共 页 项目名称 施工日期 检验部位 速凝剂及掺量 顺检次 查孔 1 2 3 4 5 1 2 2’ 3 3’ 年 月 日 设实改计厚测厚正厚度度度(cm) (cm) (cm) 合同段 承包单位 检查日期 喷射砼标号 围岩类别 允许值 （1）全部检查孔处的厚度60%以上不小于设计厚度； （2）最小值不小于设计厚度的一半； 检查频率 每10延米检查一个断面 年 月 日 检查孔位置示意图 砼试件抗压强度 页脚内容
3
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
6 7 8 4 4’ 5 （3）平均值不小于 设计厚度。 9 5’ 10 11 6 6’ 对受喷面要求 受喷面实际情况 自检意见 无松动岩石、浮石、杂物，受喷面要湿润 驻 地 监理办意 见 施工主管 检测
复核 项目技术负责人 施检表（86） 隧道洞身塑料板防水层检查记录表
第 页 共 页 项目名称 单项工程名称 起讫桩号 施工日期 顺次 1 2 施工单位 监理单位 年 月 日 检查项目 搭接宽度 缝焊宽 允许值 ≥10cm ≮2cm 检验日期 检查频率 年 月 日 检测值 合同段 公路等级 逐环检查、二次衬砌前分段抽查全长的5% 3 外观及工艺要求 A、焊缝无漏焊、假焊，烤焦、焊穿处用塑料片焊贴覆盖。 B、固定塑料板的钢钉有垫圈并垂直于喷混凝土表面；钉与钉间塑料板不紧绷；板面与混凝土面密贴。 页脚内容
4
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
4 外观及工艺要求实际 驻地监理办意见 自检意见：（包括评述防水板的材质、性能、规格应符合设计要求）。 自检 意见 驻地监理办意见 检测 复核 项目技术负责人 施工主管 施检表（87） 隧道模筑砼拆模后检查记录表
第 页 共 页 项目名称 起讫桩号 施工结束时间 检查日期 顺次 1 2 超3 拱线处净宽 管4 沟顶面处净宽 年 月 日 允许值 不小于设计 不小于设计 不小于设计 不小于设计 不小于设计 不小于设计 合同段 承包单位 拆模开始时间 围岩类别 设计值 实测值 检查频率 每40检查一次 每一施工段拆模后检查一次 年 月 日 时 备注 检查部位 衬砌厚度 拱顶标高 左侧 右侧 左侧 右侧 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
5 深度（mm） 模板接头、接颖错台6 (mm) 7 8 9 1砼表面平整度(mm) 排水管间距(mm) 洞室位置 蜂窝麻面 面积 不超过0.5 不超过10 不大于3 不大于20 ±10 符合设计 在合格标准内 驻 地 监理办意 见 每班检查 1～2次 28天砼试件强度0 (MPa) 砼试件试验报告单11 编号 配合比选定报告单12 编号 1减水剂品种与量 3 1防水剂品种与掺量 4 自检 意见： 检测
复核 施工 主管 项目技术负责人 施检表（88） 隧道成洞净空检查记录表
第 页 共 页 项目名称 起讫桩号 合同段 承包单 位 检验日年 月 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 期 日 检附 顺查频注 检查部位 允许值 设实设实设实设实次 计 测 计 测 计 测 计 测 率 1点（拱顶高不小于1 直程） 设计 线每2 2点 60m曲3 2’点 线 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
4 5 6 7 8 9 3点 3’点 4点 4’点 5点 5’点 6点（路面设计10 标高） 11 每 20m检 查一次 示意图： 自检 意见 驻 地 监理办 意 见 施工主管 检测
复核 项目技术负责人 页脚内容
7
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（） 隧道地质预报单
第 页 共 页
施工单位 工程名称 桩号 地质预报内容： 设 计 围岩类别 监理单位 合同段 检查意见： 地质监理批示： 检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 说明：1、地质预报单由承包人地质工作人员填写。 2、本表一式二份，送驻地监理一份，并附地质探测原始记录。
1
页脚内容
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（90） 施工中围岩类别判定单
第 页 共 页
施工单位 工程名称 监理单位 位置 里 程 距洞口距离（m） 合同段 围岩 类别 评定 岩性 特征 结构特征及完整状态 围岩开 挖后的 稳定状态 裂隙 发育 程度 主要工程特征 围岩 风化 程度 页脚内容
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水文 地质 条件 地质监理批示： 项目管理处签字： 施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 施检表（91） 围岩类别变更报告单
第 页 共 页
施工单位 工程名称 桩号 变更理由： 围岩类别 自 类变至 类 监理单位 合同段 检查意见： 驻地监理批示： 项目管理处签字： 页脚内容
3
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 说明：当现场围岩类别与设计发生变化时填报此表。
页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（92） 隧道地质编录记录表
隧道名称： 第 页 共 页 施工单位 工程位置 左洞 右洞 岩石名称 巨块状 稳定、无坍塌 组别 产状 未风化 涌水量（L/S.m） 设计 围岩构造 监理单位 起讫桩号 颜色 大块状 稳定、小坍塌 间距（m） 破碎带宽度（m） 微风化 无水 饱和单轴极 长度 物质成份 块（石）碎 （石）镶嵌结构 基本稳定、小坍塌 长度（m） 中线方向 岩石名称 镶嵌结构 侧壁有失稳定、 大坍塌 宽度（cm） 破碎带特征 合同段 宽 断面尺寸 高颜色 松散结构 不稳定大坍塌 充填物 m 物质成份 松软结构 极不稳定大坍塌 性质 全风化 服水(＞0.21) 极软岩 m 岩性特征 结构特征 及完整状态 围岩开挖后 的稳定状态 围岩工程地质特征 页脚内容
节理 1 2 3 断层 风化程度 水文地质条件 围 岩 类 别 中等风化 强风化 滴水（＜0.04﹞ 线水(0.04-0.21) 极硬岩 硬质岩 软质岩 1
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
编录判定 编录 施工主管 限 抗压强度分类 项目技术 负责人 ＞60MPa 60-30 MPa 驻地高监 5-30MPa ＜5 MPa 日期 页脚内容
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施检表（93） 超前支护施工检验记录表
第 页 共 页
施工单位 工程名称 施工日期 序号 1 2 年 月 日 检查项目 钢管直径(mm) 仰角 钢管纵向水平投影搭接长度(mm) 管棚钻孔环向间距(mm) 管棚长度(mm) 超前锚杆直径(mm) 超前锚杆长度(mm) 超前锚杆环向间距(mm) 水泥浆配合比 浆液配合比 水玻璃液模数 水玻璃美度 水泥:水玻璃(体积) 注浆压力 自检意见: 监理单位 检验日期 起讫桩号 年 月 日 允许值 符合设计 符合设计 大管棚＞3米；小管棚＞1米 符合设计 符合设计 符合设计 符合设计 符合设计 驻地监理办意见: 合同段 围岩类别 检查结果 3 4 5 6 7 8 检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（94） 超前支护施工记录汇总表
超前支护类型： 第 页 共 页
施工单位 序号 起讫里程 施工 时间 监理单位 锚杆、管棚、小钢管数量 拱左右部 拱墙 拱墙 合同段 记录 人员 监理 签字 型长号度（m） （mm） 驻地监理办意见: 自检意见: 检测 复核 施工主管 项目技术 负责人 页脚内容
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施检表（95） 制作、安装格栅拱质量检验记录表
第 页 共 页 施工单位 工程名称 里程桩号 检查项目 格栅加工 主筋直径 格栅长度 格栅尺寸（长*宽） 格栅顶高程 格栅底高程 格栅安装 接钢筋 安装垂直度 横向偏差 联型号 间距 长度/根数 外观要求： 自查意见 设计值 允许误差 ±5cm ±5cm ±2° ±5cm 监理单位 施工日期 检验日期 实 测 值 实际外观 驻地监理办 意见 合同段 无污、无锈蚀、安装前脚底无虚 渣及其它杂物、支撑接头连接牢靠 页脚内容
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检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（96） 钢拱架加工安装检验记录表
第 页 共 页
施工单位 工程名称 里程桩号 检查项目 钢拱架加工 钢材型号 拱架长度 拱架顶高程 拱架底高程 格栅安装 接钢筋 安装垂直度 横向偏差 联型号 间距 长度/根数 外观要求： 设计值 允许误差 ±5cm ±5cm ±2° ±5cm 监理单位 施工日期 检验日期 实 测 值 实际外观 驻地监理办 意见 合同段 无污、无锈蚀、安装前脚底无虚 渣及其它杂物、支撑接头连接牢靠 自检意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（97） 锚喷支护施工记录表
第 页 共 页
施工单位 工 程 名 称 起 讫 桩 号 监理单位 合同段 年 月 日 时 工 程 部 位 围 岩 类 别 记 录 时 间 喷射混凝土配合比 速 凝 剂 掺 量 锚杆注浆配合比 水 灰 比 锚喷部位开挖（放炮） 喷射混凝土施工 锚 杆 施 工 月 日 时起至 月 日 时止 月 日 时起至 月 日 时止 月 日 时起至 月 日 时止 配合比试验单编号 材料规格、型号、名称 产地 砂 石料 水泥 速凝剂 水 钢筋 喷护面积 ㎡，使用水泥 包，锚杆数量 根，使用水泥 包 围岩坍塌等事故的时间、地点、过程、原因分析：锚喷作业中发生的机械故障、堵管等事故的次数、原因及排除方法：其它需要记录的事项。 自检 意见 驻地监理办意见 页脚内容
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检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（98） 土工布质量检验记录表
第 页 共 页 施工单位 工 程 名 称 桩 号 部 位 施 工 日 期 检 查 项 目 土工布技术性能 监理单位 工 程 部 位 年 月 日 要求值或允许误差 符合设计要求 设计值 300g/㎡ 外观质量 无空洞、开裂、 与橡胶板密贴 自检意见 驻地监理办意见 检 验 日 期 实 测 值 合同段 起 讫 桩 号 年 月 日 页脚内容
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检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表（99） 洞身橡胶板防水层检验记录表
第 页 共 页
施工单位 工程名称 施工日期 检查项目 粘贴搭接宽度 粘补＞5cm洞搭接宽度 粘补≤5cm洞搭接宽度 锚钉（吊挂）行、横距 松紧度 监理单位 起讫桩号 检验日期 检查频率 每10～20m桩号检查5% 每环左右各三点 合同段 年 月 日 允许值 ≥10cm ≥10cm ≥6cm 拱部0.5～0.7m 侧墙1.0～1.2m 手抓成皱状、松弛适度 年 月 日 检 查 点 结 果 外观及工艺 A、 防水板表面平顺，无折皱、无气泡无破损等现象，与隧洞壁密贴，松弛适度，无紧绷现象。 B、 接缝、补洞粘贴密实饱满，不得有气泡、空缝。 C、 橡胶板与洞壁密贴，在拱顶中心顶敷，其他部位吊挂，少钉眼、便于砼推移。 实际情况 自检意见：（包括围岩底基面、土工布与橡胶板密贴、橡胶板材质、敷设情况描述等） 驻地监理批示： 页脚内容
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检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（100） 喷涂外观质量检验记录表
第 页 共 页
施工单位 监理单位 起讫桩号 检验日期 合同段 年 月 日 工程名称 施工日期 年 月 日 检查项目 涂料技术性能 要求或允许误差 检查结果 符合设计 饰面均匀、颜色一致、色差 B级 无流挂、析白、泛碱及起霜 外观质量 自查意见： 驻地监理批示： 检测 复核 页脚内容
无疤痕、干裂、粉化及剥落 施工主管 项目技术负责人 16
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施检表（101） 镀锌钢管外观尺寸检验记录表
第 页 共 页
施工单位 材料名称 材料规格 材料产地 编号 自检意见 驻地监理办意见 公称口径mm 外径mm 检 查 内 容 壁厚mm 内径mm 长度mm 备注 监理单位 检验日期 合同段 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 施检表（102） 镀锌钢板外观尺寸检验记录表
第 页 共 页
施工单位 材料名称 材料规格 材料产地 编号 自检意见 检 查 内 容 长度cm 宽度cm 孔距cm 厚度mm 备注 监理单位 期 检验日合同段 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
驻地监理办意见 检测 施工主管 项目技术负责人 复核 施检表（103） 护栏（隔离栅）工程基础、基坑检验记录表
第 页 共 页
施工单位 工程名称 桩号 序号 长 基坑（cm） 宽 高 长 监理单位 工程部位 施工日期 模板（cm） 宽 高 长 合同段 检查日期 砼基础（cm） 备注 宽 高 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检意见 驻地监理办意见 检测 复核 施工主管 项目技术负责人 施检表（104） 动力穿线安装检查记录 第 页 共 页
施工单位 工程名称 施工图号 箱、柜名称或代号 回路名称或代号 保护管 规格 长度 监理单位 安装人 安装日期 管内穿线 根数 线径 相序分配 合同段 始、末端 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检意见 驻地监理办意见 检测 复核 项目技术负责人 施工主管 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（105） 焊接施工记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 施工图号 焊接名称 焊接日期 检查项目 气 温 焊件预热温度 焊件型号 焊条型号 焊物清理 点焊点数 施焊方法 监理单位 焊工证号 焊 工 检 查 员 检查日期 合同段 焊口、坡口高度、宽度简图 焊后处理 弯曲度 倾斜度 中心偏移线 抗拉极限值 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 施检表（106） 焊接表面质量检查记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 安装设备 检查日期 不允许缺陷 监理单位 桩 号 合同段 序焊缝焊工焊接裂气夹 熔溅合编代日性度度级度级度度级号号号期纹孔渣飞深长等高等深长等 检测人 检查方法 有限允许缺陷 咬边及边表表面凹陷缘不满 面加强弧坑 高度 综合评级焊缝等级 自检意见 驻地监理办 意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（107） 电缆试验记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 安装单位 试验单位 项 目 型 号 规 格 电 压 长 度 敷设方式 始 末 端 外施电压 通电时间 环境温度 绝缘电阻（兆欧） 泄漏电流 相 序 结 论 监理单位 施工图号 安装日期 试验日期 电 缆 根 数 1 2 3 4 5 合同段 年 月 日 年 月 日 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检意见 驻地监理办意见 检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（108） 电缆敷设施工检查记录表
第 页 共 页 施工单位 工程名称 施工图号 监理单位 检查人员 检查日期 电 缆 规号 格与型号 开始 序电压 敷设 方式 中间头 全余始个 长（m） 长（m） 、末端 数 结 束 气温 采取何种措施 平行净距 支架间距 弯曲半径 电缆间距 盖板形式 支架与 终端头 型式 绝缘电阻 月 日 时 合同段 年 月 日 月 日 时 天气情况 与何物 交叉、平等 交叉净 距 支架型 号 规格 外观检 查 并列根 数 砂层厚 度 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
电缆接地 自检意见 驻地监理办意见 检测 复核 施工主管 项目技术负责人 施检表（109） 电缆终端头、中间接头安装记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 施工图号 编号 电 缆型号规格 工作电压 敷设方式 安装开始时间 安装结束时间 保护壳型号规格 检 查 内 容浇注温度 接地线型号规格 相序校对 绝缘包扎程序 浇注次数 地线连接方法 相 色 电缆胶型号 监理单位 安装负责人 安装日期 始、末端 始端头型式 中间接头数 最大高差 气 温 相对湿度 密封管型号 试验结果 合同段 年 月 日 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
余缆长度 切削尺寸图 自检意见 驻地监理办意见 检测 复核 芯线联结方法 施工主管 项目技术负责人 施检表（110） 绝缘电阻测试记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 施工图号 配电柜、箱、电机名称、代号 回路名称 A-B 监理单位 测 试 人 测试日期 合同段 绝缘电阻（兆欧） B-C -A C-0 A-0 B-0 CA-地 B-地 C-地 0-地 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检意见 驻地监理办意见 检测 施工主管 项目技术负责人 复核 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（111） 接地电阻测试记录 第 页 共 页 施工单位 工程名称 施工图号 接地类型 组别 季节系数 监理单位 测 试 人 测试日期 接地电阻（欧姆） 设计值 表读值 实际值 年 月 日 结 论 合同段 位置简图 月份 季节系数 自检意见 1.05 1 1.05 2 3 1 1.6 4 1.9 5 6 2 .2 7 2.55 8 2.6 19 0 1.55 11 1.55 112 1.35 测表型号 测表误差 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
驻地监理办意见 检测 复核 施工主管 项目技术负责人 施检表（112） 硬母线安装检查记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 安装单位 焊 工 检查项目 1 规格型号 安装长度 安装位置 承受电压 绝缘子型号 支点间距 拉紧装置 金 具 连接形式 （画图） 监理单位 施工图号 安 装 人 检查日期 硬 母 线 种 类 2 3 4 合同段 年 月 日 弯曲半径 搭接面间隙 外观检查 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检意见 驻地监理办意见 检测 施工主管 项目技术负责人 复核 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（113） 成套柜、盘安装调试记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 施工图号 型 号 数 量 外观检查 元器件安装 一二次接线 接 地 基 础 垂直偏差 水平偏差 操作机构 动作到位 信号指示 触头接触 声音与振动 有无异常 监理单位 安装承包人 测试日期 合同段 年 月 日 通电试验 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测
复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表（114） 低压电器安装检查调试记录
第 页 共 页
施工单位 工程名称 施工图号 序号 低压电器名称 型号规格 监理单位 数量 外观及附件安装、接地情况 安装承包人 安装日期 操作机构 运作情况 导线连接 触头接触 合同段 通电试验 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(115) 相、零（地）线通电检查记录
第 页 共 页 施工单 位 工程名称 施工图号 电光标工志、标牌 程序号 123 自检意见 驻地监理办意见 监理单位 工程序4号 检查日期 检查桩号 灯具 1 2 3 工程序4号 插座 1 2 3 合同段 检查内容 4 1、 电光标 志、标牌、灯头 中心相线 2、灯具灯头中心相线 3、插座220v右 相，左零、上地线、 380v上地下相右相 相检查合格打左 “√”不合格打“×” 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测
复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(116) 接地装置安装记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 施工图号 项 目 内 容 规 格 材 质 长 接 度 埋 地 深 数 极 量 间 距 距建筑物 规 格 长 度 接 高 度 地 敷设线 方式 连接方式 防 腐 监理单位 安装日期 填表日期 接 地 类 别 工作接地 保护接地 辅助接地 防静电接地 合同段 年 月 日 电设备金属材 质 规 格 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
外壳 自检意见 驻地监理办意见 检测
连接方式 施工主管 项目技术负责人 复核 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(117) 接地网安装记录
第 页 共 页
监理单 合同段 位 安装地施工图工程名称 点 号 1、 简绘接地布置图或简述接地网情况（按地极种类、规格、长度、埋入深度、连接方法、网路尺寸等） 施工单位 2、 接地电阻测量记录 测试方法： 序号 自检意见 驻地监理办意见 测试位置 接地电阻（欧姆） 试验日期 当天及前三天天气情况 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施工班（组）长 复核 驻地高监 检测 项目管理处 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(118) 接地装置测试及隐蔽记录
第 页 共 页 施工单位 分项工程名称 接地种类 试验日期 接地体根数 检验项目 隐蔽记录(附布置简图)： 监理单位 设计要求 测试仪器名称 接地电阻值(Ω) 备注 合同段 测试结果评定 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 项目技术负责人 驻地高监 项目管 理处 施检表(119) 防雷装置安装记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 安装图号 项目内容 规格、型号 安装数量 安装高度 连接方式 防腐措施 伸缩缝处理 引下线 地极 断接卡 位置简图 根数 材质规格 根数 材质规格 数量 高度 避雷器 监理单位 安装日期 填表日期 装 置 名 称 避雷针 避雷网 合同段 年 月 日 年 月 日 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
自检意见 驻地监理办意见 检测 项目技术负责人 驻地高监 项目管 理处 施检表(120) 火灾自动报警系统安装记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 施工图号 安装日期 设备名称 探测器 手动报警器 隔离器 区域控制器 集中报警器 保 护 检管 设 备 接 地 1 材质 敷设方式 防腐处理 接地形式 接地情况 监理单位 安装桩号 施工类别 合同段 设备编号 安装单位 年 月 日 规格与型号 2 3 安装数量 设 备 安 装 传 输 导 线 安装方式 安装部位 制造厂家 数量、位置是否符合设计 安装是否牢固 接线是否正确 型 号 规 格 查内容 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
接地线型号 连接方式 说 明 自检意见 驻地监理办意见 检测
施工主管 项目技术负责人 复核 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(121) 火灾自动报警系统测试记录表
第 页 共 页 施工单位 工程名称 安装单位 安装负责人 调试日期 报警器编号 区域报警器 集中报警器 自检意见 监理单位 施工图号 调试单位 调试负责人 合同段 年 月 日 测试情况 第一次 第二次 第三次 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
驻地监理办意见 检测 项目技术负责人 驻地高监 项目管 理处 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(122) 电气安装施工记录表
第 页
共 页
施工单位 单位工程名称 监理单位 分部、分项名称 合同段 内容（配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、标高等）： 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(123) 电气绝缘检验记录 第 页 共 页 施工单位 工程名称 设备型号 监理单位 分项工程 设备编号 合同段 检查日期 立线数收 一次进线绝缘电阻（兆欧） 检验项目 A相-B相 A相-C相 B相-C相 绝缘电阻 备 注 检验项目 A相-地 B相-地 C相-地 绝缘电阻 备 注 二次出线对地绝缘电阻（兆欧） 回路编绝缘电号 阻（兆欧） 检验结果评定 自检意见 驻地监理办意见 备 注 回路编号 绝缘电阻（兆欧） 备 注 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(124) 桥（管）架安装记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 桥（管）架编号 自检意见 驻地监理办意见 中心坐标（mm） 允许值 实测值 结构型式 监理单位 分部分项工程名称 基础标高偏差（mm） 合同段 架顶标高偏差（mm） 调整值 备注 页脚内容
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表 (125) 机电设备安装检查记录表
第 页 共 页 施工单位 工程名称 施工图号 安装单位 设备名称 型号与规格 1 材质 敷设 方式 防腐 处理 材质连接方式 2 监理单位 桩号 施工类别 安装日期 安装数量 合同段 年 月 日 安装方式 安装部位 制造厂家 接地是否良好 保 护 管 检查项目 导 线 绝缘 检查 接地 接地线型号规格 接地方式 数量位置是否正确 接线是否正确 设备安装 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
说明 自检意见 驻地监理办意见 检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表 (126) 风机安装记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 风机型号 风机位置编号 项 目 轴承座水平度 风机 联轴器同轴度 纵向（每1m） 横向（每1m） 凸缘联轴节 轴向跳动 径向跳动 径向位移 倾斜 监理单位 施工图号 操 作 人 记录日期 允许偏差（mm） 0.2 0.3 0.04 0.03 0.03 0.05/1000 10 装 置 平 面 布 置 合同段 实测偏差（mm） 备注 端面间两轴周轴度 固定螺栓 减振装置 安装说明 垂直度（每1m） 直 径d（mm） 长 度L（mm） 材质 种类 规格（长×宽×厚） 每组块数 自检意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
驻地监理办意见 安装单位 项目技术负责人 安装负责人 驻地高监 施检表 (127) 风机悬架静载试验记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 风机自重 单 监理位 桩 合同段 号 测试日期 持荷 时间 5min 序号试验项目 试验结果 1 静载试验加载 T 2 静载试验加载至 T 3 静载试验加载至 T 4 静载试验加载至 T 试验结论: 自检意见 页脚内容
5min 5min 10min 驻地监理办 意见 59
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
项目技术负责人 供应商 驻地高监 项目管理处 施检表 (128) 设备开箱检查记录
第 页 共 页 安装单位 设备名称 制造厂 设备数量 进场年月日 开箱年月日 供货商 型号、规格 设备编号 附件数量 出厂年月日 装箱单页数 开箱检查情况 箱号、箱数、包装情况 监理单位 设备、附件、备件、工具是否齐全 设备及附件表面外观检查情况 附带设备资料名称 检查结论 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
开箱检查参加人签字： 项目技术负责人 项目管理处 驻地高监 供应商代表 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表 (129) 设备基础检查验收记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 设备名称 设备型号 项次 项目 基 础 坐标位置 纵轴线 ±20 横轴线 +0 -20 允许偏差（mm） 监理单位 施工图号 设备位置编号 验收日期 实测偏差（mm） 合同段 附注 1 2 3 4 5 设备底基 座（轴承座） 础 电机座 上平（其面 他） 基础上平面外形尺寸 中心位预留置 地脚 深度 螺栓孔壁垂孔 直度 设计强度 基 试验强础 度及试验单砼强编号 度 试验日期 ±20 ±10 +20 -0 10 承包人 自检意见 承包人： 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
监理 工程师 检收意见 驻地高监：
施检表 (130) 管道安装质量检查记录
第 页 共 页 施工单位 单位工程名称 施工方法： 连接形式： 水平主管坡度： 立管垂直度： 支吊架安装位置： 管件外观检查： 阀门检查情况： 其它： 监理单位 分部分项名称 合同段 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
附：安装示意图 检测 项目技术负责人 驻地高监 项目管 理处 页脚内容
施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(131) 管道试压记录
第 页 共 页 施工单位 工程名称 试验管段桩号 规格 试压压力 压力降 监理单位 ～ MPa MPa 分项工程名称 管道材质 工作压力 持续时间 试验时间 合同段 MPa 时 分 秒 年 月 日 试验结果评定 项目技术负责人： 驻地高监： 项目管理处： 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(132) 设备试运转测试记录
第 页 共 页 施工单位 设备名称 制造单位 监理单位 规格型号 设备编号 合同段 安装日期 试运转日期 试运转情况记录 评定意见 项目技术负责人 供应商 驻地高监 项目管理处 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(133) 设备、构件防腐、涂漆施工检查记录
第 页 共 页 施工单位 监理单位 合同段 工程名称 检查桩号 桩号或线号 名称 规格 施工图号 检查日期 防腐与衬底 涂漆 底层材料名称 面层材料名称 数量台（米） 材料 名称 层厚mm 保温层材料 外观 质量 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 施工主管 项目技术负责人 驻地高监 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表(134) 膨胀螺栓安装检查记录
第 页 共 页
施工单位 工程名称 检查桩号 监理单位 施工图号 检查日期 合同段 编号 安装用途 规格 钻孔深度允许误差0.5mm 钻孔直径允许误差-0.3mm 拉拔力值（KN） 结果 自检意见 驻地监理办意见 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测 复核 施工主管 项目技术负责人 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表 (135) 管道、水箱、水池冲洗消毒记录
第 页 共 页
施工单位 工程名称 监理单位 合同段
施工图号 检查桩号 管径长度： 投药量： 检查日期 箱池m3： 排水口径： 化验结果： 项目 冲洗方法 冲洗流速m/s 系 统 冲 洗 冲洗时间(min) 排污口位置 排污阀口径 排污水去向 结论意见： 纪录 检测
施工主管 项目技术负责人 驻地高监 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表 (136) 广场照明设备试运行检验记录表
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施工单位 工程名称 监理单位 施工图号 照明控制箱通电12小时试验 检查日期 灯盘升降4-8次试验 合同段 高压钠灯试通电12小时试验 工程地点 灯号 结论 检测
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表 (137) 中继段光纤线路衰减测试记录
第 页 共 页 施工单位 纤芯 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 P 入 P 出 a 监理单位 a平均 d b/ dkb m 2 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 纤芯编号 1 合同段 a平均 d b/ dkb m P 入 P a 出 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
评定： 检测 施工主管 项目技术负责人 驻地高监 施检表 (138) 中继段光纤后向散射信号曲线检查记录
第 页 共 页 施工单 位 测纤全程损试方向 芯编耗（db/km） 号 监理单位 合同号 图 片编号 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
所用仪表： 波长： 温度： 项目技术负责人 检测 施工主管 驻地高监 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表 (139) 车道设备安装记录
第 页 共 页 施工单位 监理单位 车道号： 合同段 车道类型 安装情况 收费亭外设备 合格 费额显示器 自动栏杆 入车道线圈 出车道线圈 长X宽X深 长X宽X深 收费亭内设备 合格 收费台 收费机柜 电脑显示器 键盘 打印机 对讲机 供电电源 评定： 收费站名称： 不合格 安装情况 不合格 检测 施工主管 项目技术负责人 驻地高监 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表 (140) 收费亭安装检查记录
第 页 共 页 施工单位 检查项目 收费亭安装长度水平误差检查 收费亭安装宽度水平误差检查 收费亭安装平行误差检查 收费亭空调安装检查 收费亭固定情况检查 收费亭电器接线检查 收费亭接地情况检查 收费亭电器绝缘情况检查 收费亭内饰安装情况检查 收费亭铝板及铝材表面平整、光洁度检查 收费亭附件安装情况检查 结论： 是否使用线管走线 是 否 允许偏差 (mm) ±10 ±8 ±20 制冷效果 好 不好 制热效果 好 不好 电线接头是否牢靠 是 否 接线是否正确 是 否 噪声主观评定 不好 好 监理单位 检查结果(mm) 安装是否牢固 不好 好 合同段 结论 检测 施工主管 项目技术负责人 驻地高监 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
施检表 (141) 硅管试通记录
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段别： 长度： 序始端色别 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 结论： 末端色别 通/否 备 注 页脚内容
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施检表(3) 水准点测量报表 编号： 第 页 共 页
检测
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