上级主管部门审查意见
单位意见要填写 （公章）高级：盖专业公司公章。中级：煤炭工程专业盖矿处公章；其他系列专业公司公章。初级：盖矿处公章。 负责人： 年 月 日 呈报部门意见
单位意见要填写 （公章）高级：盖集团公章。中级：煤炭工程专业盖专业公司公章，其他系列集团公章。初级：盖专业公司公章。 负责人： 年 月 日 评议评审审核意见
专 业 学 科 组 评 议 意 组长签字： 年 月 日 见 评委人数 参加投票人数 表 决 情 况 评 同意票数 不同意票数 审 委 员 会 意（公章） 见 主任委员签字： 年 月 日 主 管 部 门 审 核（公章） 意 年 月 日 见 山东省专业技术职称评审表
姓 名 性别 民族 身份证号 出生年月 照 单 位 与公章完全一致 片 参加工作时间 现从事专业 煤炭工程专业从系统里选 文化程度 毕业时间 毕业院校及专业 学历/学位 与证书原件全日制学历 与证书原件一致 一致 评审依据学历 现专业技术 与证书原件一聘任时间 与证书原件一职 称 获得资格 时 间 致 及 年 限 致 申报专业技术 职 务 资 格 申报系列 （专业） 申报方式 现任（含兼任）行政职务 任职时间 任现职以来 各年度考核结果 懂何种外语，达到 计算机水平达到 何种程度 何种程度 写模块 参加何种学术团 体并任何种职务， 有何社会兼职 近五年学习培训及继续教育经历
年度 主要内容 总学时 认定单位
工作经历
起 止 时 间 单 位 从事何种专业 技术工作 职 务 时间必须连续，不能 中断或交叉 任现职以来取得的代表性成果及受奖情况
时 间 项 目 位次 批准机关 与原件一致 奖励类型：《奖励名称》 与原件一致 与原件一致 （专利或奖励证书出现两个申报人共用一份的，一人使用原件，另一人提供复印件，并加盖单位公章，注明“原件在**晋升**系列的材料中”） 任现职以来发表、出版的代表性论文、著作、作品等
时 间 题 目 报刊或出版社 位次 与原件一致 论文/著作：《论文名称/著作名称》 与原件一致 与原件一致 （可提供出版杂志或著作原件的才可填写） 任现职以来主要专业技术工作成绩及表现 （包括完成的业务工作任务、工作量、取得的效果等） 诚信承诺书
本人郑重承诺：根据国家、省、市职称评审条件和要求，我在本次申报评审专业技术职 务任职资格过程中，严肃认真、真实准确地提供了本人的个人信息、佐证材料、证件等相关 材料，没有弄虚作假、学术不端等违反诚信的行为。对违反以上承诺所造成的后果，本人自 愿承担相应责任，并按有关规定接受相应处理。 承诺人： 日 期：
单位意见
本单位已对提供的申报材料逐一审核，真实准确，同意推荐。 （公章）高级：盖矿处公章。 中级：煤炭工程专业盖所在单位公章；其他系列矿处公章。初级：盖所在单位公章。 负责人签字： 年 月 日
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