患者姓名：
性别：
年龄：28岁
病历号：000
疾病介绍和治疗建议1、盆腔炎2、混合痔3、陈旧性肛裂4、内口瘘5、贫血（轻度），需要在 局部浸润麻醉下进行混合痔外切内剥术+肛门肛裂痔瘘切除术。 手术潜在风险和对策
医生告知我肠道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 术中损伤肛门外括约肌致术后大便失禁； 3) 切口延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成；
4) 术中、术后伤口渗血、出血；术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 5) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；
6) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 7) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
8) 血栓性静脉炎，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；多脏器功能衰竭（包括弥
漫性血管内凝血）；
9) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
10) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓
塞、脑栓塞等；
11) 术后复发；术后切口处水肿；术后瘢痕形成致肛门狭窄； 12) 其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管
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意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和
风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细
胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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