学生及其家庭经济情况调查表

学生及其家庭经济情况调查表

学校： 院（系）： 班级：

姓 名 □是□否 □是□否 单 亲 困难 职工 性 别 政治 面貌 入学 时间 出生年月 户口性质 银行卡号 烈士子女 其他原因 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 职业 年收入（元） 健康状况 民 族 学生本人基本情况身份证号码 家庭人口数 孤 残 低保 □城镇 □农村 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签章 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 学生本人 学生家长或监护人 注：请如实填写本表。

工作（学习）单位 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学生家庭经办人签字： 所在地乡 镇或街道 民政部门 单位名称： （加盖公章） 年 月 日