各位病友：
为了解卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观对卫生院进行主评价,请你根据亲身经历感受，在你认为适宜的序号上划“√”主，谢谢合作！
一、你对卫生院的印像如何
1、满意 2、基本满意、 3、不满意
二、你对卫生院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意、 3、不满意 三、你对卫生院提供的诊疗技术服务是否满意 1、满意 2、基本满意、 3、不满意 四、你对卫生的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意、 3、不满意 五、你对卫生院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意、 3、不满意 六、你认为卫生院是否存在违规收费行为 1、是 2、否
七、你或你的家属在卫生院就诊或住院过程中是否宴请过该院的医务人员
1、是 2、否
八、你或你的家属在卫生院就诊或住院过程中是否向医务人员送过“红包”
1、是 2、否
1
九、你认为卫生院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是 2、否
十、你询问医务人员或有意见向卫生院投诉，卫生院工作人员是否热情接待，耐心解释
1、是 2、否
十一、你或你的家属在卫生院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是 2、否
2
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