《爆破作业项目许可审批表》范本

申请单位 委托单位 项目名称 项目级别 作业地点 作业时间 设计 施工 方案 设计人 审核人 批准人 许可证编号 爆破作业单位 法定 代表人 技术 负责人 项目技术 负责人 治安保卫负责人 姓名 电话 姓名 电话 姓名 电话 姓名 电话 爆破 工程 技术 人员 设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单 爆 破 员 安 全 员 保 管 员 安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单 姓 名 潘XX 刘XX …… 姓 名 姬XX 洪X 王XX 设计施工单位 330000XX00XX0 王XX XXXX 洪X 139681XXXXX 姬XX 137571XXXXX 许XX 136666XXXXX 姓 名 姬XX …… 唐XX …… 许XX …… 郑XX …… 许可证编号 33XXXXXXX 33XXXXXXX …… 临安市XX爆破工程有限公司 杭州大明山风景旅游有限公司 临安市大明山滑雪场降坡爆破工程 C 临安大明山(省级风景名胜区范围) 2012年 X 月 X 日 至 2012 年 12 月 31 日 共 X 天 许可证编号 33JSC0XXX 33XXZ1XXX 33JSC0XXX 安全评估单位 330000XX00XXX 潘XX XXXX 刘XX XXXX 潘XX XXXX 许可证编号 33XXC0XXX …… XXXX …… XXXX …… XXXX …… 公民身份号码 522422XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX 安全监理单位 330000XX00XXX 张XX XXXX 杨XX XXXX 张XX XXXX 公民身份号码 522422XXXXXXXXXXXX …… XXXXXXXXXX …… XXXXXXXXXX …… XXXXXXXXXX …… 公民身份号码 XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX …… 种 类 安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单 姓 名 周X 孙XX …… 方 位 东 许可证编号 33XXZ1XXX 33XXZ1XXX …… 被保护对象名称 无 无 雪具仓库 …无… 性质 配送 配送 配送…… 公民身份号码 XXXXXXXX XXXXXXXX …… 核定安全距离（m） 300米 300米 30米 …300米… 储存品种 炸药 雷管 …导爆管… 核定储存量 X000公斤 X000发 X000米…… 安全警戒距离 南 西 …北… 仓库编号 1 2 …3… 申请单位 法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责。 法定代表人签名： （申请单位印章） XXX XXXX 年 X月 X 日 经办人签名：XXX 审批人签名：XXX （签发机关印章） XXXX年 X 月 X日 设区的市级 公安机关审批意见 备 注