重庆市安监局安监二处：韩贵刚
生产安全事故调查是一项政策性、时效性和实践性都很强的工作。虽然《生产安全事故报告和调查处理条例》（以下简称国务院令第493号）规范了生产安全事故报告和调查处理的原则性内容，但在事故调查的实践中尚存在许多实际问题需要进一步探索。在此，本人结合自己多年参与事故调查工作的实践，以提纲、要点、务实的方式，对生产安全事故调查工作进行探讨。
一、对事故处置与调查工作的理解
当一个影响较大的生产安全事故发生后，客观上要求其事故处置的各项工作都要及时展开。各级政府对生产安全事故的处置，是一种非常规性的政府危机管理的工作范畴；而生产安全事故调查处理工作，就是整个事故处置工作的一个重要组成部分，是查清事故原因，吸取事故教训，有效预防同类生产安全事故再次发生的基础性工作。其工作关系如图所示：
生产安全事故
处置工作
二、事故调查的主要依据
《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院令第302号）、《〈生产安全事故事故抢险应急 现场处置工作
善后处理工作
事故调查工作
事故结案追责
报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（安监总局令第13
整改落实工作 号）、《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）、
《重庆市安全生产监督管理条例》、《企业职工伤亡事故分类》（GB6441－86）、《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）、《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－
指挥与控制 受伤治疗 组织领导 结案批复 86）、《事故伤害损失工作日标准》（GB/15499-95）。 刑事责任 预警与公众防护 尸体处理 调查取证
伤亡家属安抚 原因分析 行政处分 抢险与危险三、事故调查程序 撰写报告 行政处罚 抚恤赔偿等
源控制
讨论签字 整改措施
安全与社会稳定 （一）成立事故调查组 资料归档等 现场恢复与洗消 （二）事故现场勘验取证 1、现场摄影、音像资料收集 2、绘制事故图 3、有关物证搜集
（三）事故有关文字、音像、图片等事实材料搜集 （四）证人材料搜集 （五）事故原因分析 （六）事故调查报告
（七）调查报告报送归档 四、事故调查的组织领导
（一）事故调查组组成及工作机制
1、国务院令第493号第二十二条规定：事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
2、调查组长由政府指定，组长主持事故调查组的工作。参加调查处理的部门和单位应当互相配合，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密，未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。
3、事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。
4、要充分发挥公安机关在事故调查中的作用，根据国务院令第493号规定：事故发生地的公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。
（二）事故调查工作分组及职责
事故调查一般分技术、管理、综合三个工作组，其组成人员和职责分别是：
1、技术组一般由行业主管、安监、公安等部门人员和专家组成。其主要工作职责是：勘察事故现场，进行调查取证；组织专家组对事故直接原因从专业技术方面进行分析论证，拿出专家组意见；收集事故调查专业资料，建立技术调查档案；查明事故直接原因，写出事故技术调查报告。
2、管理组一般由监察、安监、工会等部门人员组成，其主要工作职责是：组织对事故有关的企业、行业主管部门、专项安全监督管理部门及当地政府的安全监管责任落实情况进行调查取证，收集事故相关管理资料，建立管理原因调查档案，从安全监管方面查找事故发生的间接原因，写出事故管理原因调查报告。
3、综合组一般由安监、行业主管、公安、工会及当地政府等单位人员组成。其主要工作职责是：传达落实上级领导的指示；做好协调保障工作，保持调查工作信息畅通；负责宣传资料的搜集整理，建立并管理调查工作组档案；根据技术组和管理组的报告及相关调查资料，草拟事故调查报告，由调查组组长组织调查组相关成员讨论通过并签名。
五、事故调查取证工作
事故调查组成立后，根据职责分工，分组开展调查取证工作，大体上可分为：
（一）事故现场勘验取证工作 1、事故现场处理及有关物证搜集
（１）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏；
（２）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志；
（3）现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等；
（4）在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者；
（5）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；
（6）对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的形态安全保存。
2、现场摄影、录像资料收集
（１）显示残骸和受害者原始存息地的所有照片； （２）可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等；
（３）事故现场全貌；
（４）利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。 3、绘制事故图
通过现场勘查将事故现场情况绘制成图形，其中，应包括了解事故情况所必需的数据和直观信息。如：事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
（二）事实材料搜集
１、与事故鉴别、记录有关的材料 （1）发生事故的单位、地点、时间；
（2）受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；
（3）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况； （4）出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；
（5）受害人和肇事者过去的事故记录。 2、事故发生的有关事实材料
（1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况； （2）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；
（3）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；
（4）关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况、气候条件以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；
（5）个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量和使用范围；
（6）出事前受害人和肇事者的健康状况； （7）其它可能与事故致因有关的细节或因素。 3、事故相关单位安全生产管理方面的材料
如建设施工安全事故调查中，要求施工单位提供的资料有：工商执照、资质证书、安全生产许可证、工程审批文件、施工许可证、工程总包及分包合同、劳动用工合同、企业安全生产制度、安全技术措施和施工现场临时用电方案及事故发生点的分部分项工程专项安全措施方案、工程安全技术交底记录、设备合格检测检验证明、职工安全教育培训、善后处置协议、单位事故报告及记录、现场施工记录、作业指导书和其他需要收集的书证材料，复印件材料需要加盖单位鲜章。
（三）人证材料收集
为了查清事故原因和责任，事故调查工作需要对现场目击者、相关作业人员和管理人员进行询问取证。为了全面、准确、高效的调查取证，要预先研究确定调查对象，并在对有关人员进行询问笔录前，认真草拟询问提纲。如：对建设施工项目经理的询问提纲应考虑如下内容：基本情况：姓名、年龄、工作单位、职务、家庭住址、身份证号码等；该工程管理的组织结构，主要管理人员分工情况，安全责任落实情况；本人的安全生产工作职责；事故发生时在何地，组织应急救援情况及事故报告情况；有关安全专项措施方案的编制、论证、审核、落实情况；安全作业规程制定及监督执行情况；作业人员组织培训情况；安全措施经费落实情况；是否到事故现场检查，是否发现安全隐患，发现隐患整改落实情况；要求本人分析事故原因，如何吸取本次事故教训？单位及本人应承担什么责任？
对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。
现场勘验和询问笔录在国家安监总局令第15号第27条虽然有规定，但是在实际操作中还必须讲求技巧，其核心是要确保所取证据的合法性和有效性。
（四）经济损失统计范围
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－86）安全生产事故的经济损失分直接损失和间接损失两类，其统计范围如下：
1、直接经济损失的统计范围 （1）人身伤亡后所支出的费用 1）医疗费用(含护理费用)； 2）丧葬及抚恤费用； 3）补助及救济费用； 4）歇工工资。 （2）?善后处理费用 1）处理事故的事务性费用； 2）现场抢救费用； 3）?清理现场费用； 4）事故罚款和赔偿费用。 （3）财产损失价值 1）固定资产损失价值； 2）流动资产损失价值?。
2、间接经济损失的统计范围 （1）停产、减产损失价值； （2）工作损失价值； （3）资源损失价值； （4）处理环境污染的费用； （5）补充新职工的培训费用； （6）其他损失费用。 六、事故原因分析
（一）事故原因分析的基本步骤 （1）整理和阅读调查材料；
（2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为分析）；
（3）确定事故的直接原因； （4）确定事故的间接原因。
一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。在分析事故原因的过程中，要分清主次，并进行责任分析。
以下是指导理清事故发生的逻辑关系的事故因果连锁模型：
管理失误 不安全状态 物的因素 起因物 加害物 事故 人的因素 不安全行为 行为人 （二）直接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中规定，属于下列情况的为直接原因：
（1）机械、物质或环境的不安全状态； （2）人的不安全行为。
在事故调查中，要组织专业技术力量，尽快找出事故发生的直接原因，特别是对于一些情况复杂，有人为隐匿事故发生真相的情况，更要高度重视，要在第一时间内组织专家勘验现场，同时组织力量询问现场目击者和有关当事人。如果还不能找到事故的直接原因，则要及时与公安机关联系，要求公安机关尽快参与调查，抓住时机，为整个调查工作争取主动权。如果发现有人为的故意犯罪行为，更要及时移交公安机关立案侦察。
（三）间接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中规定了7个方面的原因：
（１）技术和设计上有缺陷；
（２）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；
（３）劳动组织不合理；
（４）对现场工作缺乏检查或指导错误； （５）没有安全操作规程或不健全；
（６）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；
（７）其它。
可直接从违法行为上去找原因，《安全生产法》上有27种涉及单位，7种涉及从业人员的违法行为；也可从国务院令第302号及相关政策法规上，进一步去追寻间接原因。
七、事故调查报告的撰写及报送
按照国务院令第493号第三十条规定，事故调查报告应当包括下列内容：
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质；
（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。
调查报告力求文字精简，表述准确，在包含以上内容的基
础上，其具体格式可以表现灵活一些。
事故调查报告应当附有技术报告、管理报告和有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。
事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。
二〇〇九年四月二十四日
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