陕西省卫生监督协管服务
工作指导手册
（试行）
陕西省卫生厅
目 录
陕西省卫生监督协管服务基本工作流程 ....................... 0 第一部分 摸底建档 ........................................ 1 第二部分 职业卫生咨询指导 ................................ 2 第三部分 饮用水卫生安全巡查 .............................. 3 第四部分 学校卫生服务 .................................... 5 第五部分 非法行医和非法采供血信息报告 .................... 7 第六部分 食品安全信息报告 ................................ 9 第七部分 公共场所卫生监督协管服务 ....................... 10 附表1卫生监督协管信息报告登记表 ........................ 12 附表2卫生监督协管巡查登记表 ............................ 13 附表3卫生监督协管宣传活动记录 .......................... 14 附表4涉嫌违法行为信息报告单 ............................ 15 附表5卫生监督协管信息报告接收处理记录表 ................ 16 附表6供水单位（设施）基本情况登记表 .................... 17 附表7学校基本信息登记表 ................................ 18 附表8医疗机构基本情况登记表 ............................ 19 附表9公共场所基本情况登记表 ............................ 20 附表10可疑职业病患者登记汇总表 ......................... 21 附表11饮用水卫生安全巡查及现场监测记录表 ............... 22 附表12学校卫生服务巡查记录表 ........................... 23 附表13打击非法无证行医情况反馈单 ....................... 25 附表14食品安全信息报告登记表 ........................... 26 附件15公共场所现场检查记录 ............................. 27 卫生监督协管指导意见书 ................................ 29
陕西省卫生监督协管服务基本工作流程
宣 传教育 对居民进行职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、打击非法行医和非法采供血、公共场所知识的宣传教育，填表3 摸 底建档 填各类摸底巡查表（表6-9） 卫生监督现场摸底巡查 日常巡查 根据要求进行巡查，分别填表11、12、15，表2 未发现问题 资料归档 发现问题 制作《卫生监督协管指导意见书》 协管工作 已整改 资料归档 轻微问题（不需行政处罚） 整改复查 拒不整改 严重问题（需行政处罚） 填表4并及时报告卫生监督机构 信息报告 发现涉嫌违法行为及重大突发公共卫生事件及时报告 当月表1于次月初5个工作日内报告
第一部分 摸底建档
卫生监督协管员（简称协管员）第一季度前完成对辖区内公共卫生相关单位基本情况的摸底建档。
摸底建档工作应全面真实反映辖区内各相关单位基本情况 ，根据摸底情况填表6-9，并按照要求建立监管档案，做到一户一档，及时更新 。
第二部分 职业卫生咨询指导
职业卫生咨询指导 职业卫生宣传咨询，填表3 接诊发现 登记，填表10 咨询指导
图1 职业卫生咨询指导流程图
一、职业卫生宣传咨询
每年应组织不少于2次的职业卫生宣传咨询活动，通过设置卫生宣传栏或向辖区居民发放传单、小册子、小折页，张贴宣传画等方式，宣传职业卫生法律法规、职业病防治等相关知识，使广大人民群众充分认识职业病的危害和可预防性。填表3。
二、可疑职业病患者的登记与咨询指导
1. 登记。临床接诊医生在医疗服务过程中，发现可疑职业病患者，做好信息登记，填表10。
2. 咨询指导。临床接诊医生应对可疑职业病患者进行不少于5分钟的职业健康指导，并告知患者到有资质的职业健康检查或职业病诊断机构进行职业病体检或诊断。
第三部分 饮用水卫生安全巡查
现 场 巡 查 、 监 测 异常情况报告 摸底建档 宣传教育，填表3 资料归档 辖区集中式供水单位 二次供水设施 填表6 学校供水设施 现场巡查 填表2、11，学校填表12 对饮用水设施出水口和对社区居民家庭龙头水进行现场检测 现场水质检测不合格 接到水质异常、 水污染事件报告 24小时发现3例以上有共同饮水史的疑似病例 填表4 卫生监督机构 图2 饮用水卫生安全巡查流程图
一、宣传教育。卫生宣传栏或向居民发放传单、小册子、小折页，张贴宣传画等方式，宣传饮用水卫生有关法律法规及卫生知识，填表3。
二、现场巡查。对辖区内集中式供水单位和二次供水设施每年开展不少于2次巡查，根据巡查内容填表2、表11。对巡查中发现的问题应及时制作《卫生监督协管指导意见书》，并告知被检
查方、指导改正。
三、水质监测。协助卫生监督机构对集中式供水单位出口水和龙头水每年进行不少于2次现场检测；每季度对5户社区居民家庭龙头水水质进行现场检测。填表11第5项内容。
四、信息报告。现场水质检测不合格、接到水质异常报告、24小时内出现3例以上可能与共同饮水史有关的疑似病例、辖区内发生饮用水污染事件，填表4，并立即报告辖区卫生监督机构。
当月表1于次月初5个工作日内报告卫生监督机构。
第四部分 学校卫生服务
宣传与培训 摸底建档 学校卫生服务 填表3 填表7 巡查记录填表2、12 现场 巡查 现场指导 发现问题 卫生监督机构 应急信息 信息报告 基本信息 巡查信息 图3 学校卫生服务流程图
一、宣传与培训。指导学校利用多种方式开展传染病防控、饮用水安全等法律法规卫生知识宣传；协助卫生监督机构开展学校卫生培训工作。填表3。
二、学校巡查。每年春、秋季开学第一个月对本辖区内学校卫生工作开展巡查。现场询问、查看，查阅相关资料并填表2、表12，针对巡查中发现的问题，制作《卫生监督协管指导意见书》，告知校方、指导整改，并及时对学校的整改情况进行回访。
三、信息报告。收集核实学校卫生相关信息，学校发生公共卫生突发事件填表4，立即报告卫生监督机构。
当月表1于次月初5个工作日内报告卫生监督机构。
第五部分 非法行医和非法采供血信息报告
宣 传 非法行医和非法采供血信息报告 定期巡查，填表2 巡 查 查处效果监测，发现涉嫌违法行为，填表4 投诉举报 哨点监测 收集信息 定期巡查 案件回访 初步核实有违法行为的填表4，立即报告 信息报告 巡查无异常行为，填表1，每月报告
图 4 非法行医和非法采供血信息报告流程图
一、宣传。通过卫生宣传栏或向居民发放传单、小册子、小折页，张贴宣传画等方式，宣传有关打击非法行医和非法采供血政策、知识，帮助广大人民群众充分认识无证行医的危害，强化举报无证行医的意识，引导其安全择医就医。填表3。
二、巡查。每季度对辖区内非法行医、非法采供血开展1次巡查，针对巡查中发现的问题，做好记录，填表2。巡查重点为涉嫌无证行医的场所和人员；依法取缔过的非法行医场所和人员；对在“黑诊所”就诊过的患者进行寻访，收集非法行医线索。
村级卫生监督协管信息员，对本村非法行医、非法采供血做好日常监测，对发现涉嫌非法行医非法采供血行为及时报告协管员。
查处效果监测。根据卫生监督机构查处结果反馈，在现场巡查时对责任区内被查处的非法行医点和人员进行回访，填表2；如仍存在涉嫌违法行为，填表4，并及时向卫生监督机构报告。
三、信息收集及报告。对居民投诉举报、哨点监测、日常巡查等途径获得的非法行医非法采供血信息，及公安、流动人口管理机构等通报的涉嫌非法行医非法采供血信息初步核实后，填表4立即向卫生监督机构报告。
当月表1于次月初5个工作日内报告卫生监督机构。
第六部分 食品安全信息报告
接诊医生报告 登记填表14 初步核实 即刻报告 图5 食品安全信息报告服务流程图
食品安全信息报告
1.信息来源：对接诊医生报告的信息，经初步核实后，填表14。 2.信息报送：对信息进行初步核实后，及时通过电话等方式报告给卫生行政部门和卫生监督机构，并协助开展调查工作。
第七部分 公共场所卫生监督协管服务
宣 传教育 对居民进行公共场所卫生知识宣传教育，填表3 公共场所卫生监督现场摸底巡查 摸 底建档 第一季度前完成摸底建档，填表9 日常巡查 根据要求进行巡查，分别填表15，表2 未发现问题 资料归档 发现问题 制作《卫生监督协管指导意见书》 轻微问题（不需行政处罚） 整改复查 已整改 资料归档 协管服务 严重问题（需行政处罚） 拒不整改 填表4并及时报告卫生监督机构 信息报告 当月表1于次月初5个工作日内报告
图6 公共场所卫生监督协管服务流程图
一、宣传。通过卫生宣传栏或向居民发放传单、小册子、小折页，张贴宣传画等方式，宣传公共场所卫生相关法律法规及卫生知识，填表3。
二、巡查。每季度由协管员对本辖区内公共场所单位开展巡查，填表15、表2。对巡查中发现的问题，制作《卫生监督协管指导意见书》，及时告知被检查方、指导改正，做好记录，下次巡查时对整改情况进行回访。
三、信息报告。收集并核实公共场所卫生相关信息，发现严重问题需行政处罚的，填表4，立即报告卫生监督机构。 当月表1于次月初5个工作日内报告卫生监督机构。
附表1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称： 序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人
注：1.信息类别：饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所、食品安全。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称 年度 序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注 注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
附表3
卫生监督协管宣传活动记录表
宣传内容： 时间： 年 月 日 形式： 参加人数： 宣传品发放种类及数量： 宣传小结： 地点： 主办单位： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日 存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料等其他材料 附表4
涉嫌违法行为信息报告单
单位名称 地址 法定代表人 电话 许可项目 涉嫌违法事实 报告人签字： 年 月 日 签字： 单位公章： 年 月 日 签字： 年 月 日 卫生监督协管单位负责人意见 卫生监督机构经办人签收 备注：1. 附相关证据
2. 此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生监督机构
附表5
卫生监督协管信息报告接收处理记录表
接收时间 接收科室 年 月 日 时 接收人员 报告 报告方式 书面□；电话□；单位 信函□；网络□；报告 其他□ 人员 单位 信息内容 联系 电话 电 话 地址 主要 内容 领导批示： 交办科室 签收人 时间 调查处理结果： 是否反馈给信息报送单位。 是□ 否□ 承办人员签字： 年 月 日 归档时间： 存档人员签字： 报告信息类别： 食品安全□ 饮用水卫生□ 职业病危害□ 学校卫生□ 非法行医□ 公共场所□
附表6
供水单位（设施）基本情况登记表
年度: 序供水单号 位名称 供水设施地址 （位置） 单位（管水）负责人姓名及电话 许可证 有 无 水源类型 供水人口数（人） 日供水处水质检测报告 有 无 调查人 签字 调查 日期 水量理工（吨） 艺
填表说明：水源类型及水处理工艺请按相应代码填写。
水源类型 “1-地表水”、“2-地下水”、“3-山泉水”、“4-窖水” 水处理工艺 “1-混凝”、“ 2-沉淀”、“3-过滤”、“4-消毒”、“5-未处理”
附表7
学校基本信息登记表
一、 基本情况 学校名称： 地址： 法定代表人（负责人）： 联系方式： 学生总数□□□□□□ 男□□□□ 女□□□□ 教职员工数□□□□□ 学校卫生负责人： 联系方式： 学校卫生室（有医疗机构执业许可证）： 许可项目 专职校医□□名 （医师□□名 护士□□名） 兼职校医□□名 （是否为专业技术人员 是□ 否□） 学校保健室（无医疗机构执业许可证）： 保健老师□□名 学生宿舍：有□（住宿学生：□□□□□□ ） 无□ 二、学校类别 1、初等教育□ 2、中等教育□ 3、职业技术教育□ 4、幼儿园□ 5、其他教育□ 三、办学性质 1、公办□ 2、民办□ 3、其他□ 四、校内教学环境及卫生设施 1、教室间数□□□□ 2、宿舍间数□□□□ 男生宿舍数□□□□ 女生宿舍数□□□□ 3、教学环境监测（检测报告）：有□（ 次/年） 无□ 4、厕所: 旱厕□ 水厕□ 五、饮用水 1、集中式供水□ 供水单位名称 2、二次供水□ 供水设施的卫生许可证号 3、分质供水□ 供水设施的卫生许可证号 4、自备供水□ 取水点 消毒方式 5、桶装水 □ 供给单位 6、其他□ 取水点 消毒方式 被调查单位负责人签字： 年 月 日 填报单位（加盖公章）： 年度:
填表人： 审核人： 上报时间： 注：此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生监督机构
附表8
医疗机构基本情况登记表
年度:
许可证 调查人签字 有
序号 机构名称 地 址 法定代表人（负责人）及电话 调查日期 无 附表9
公共场所基本情况登记表
年度: 序号
填表说明：单位类别请选填住宿业、沐浴业、美容美发场所等
量化分级请选填“A级”；“B级”；“C级”；“未分级”
单位 名称 地 址 法定代表人（负责人）及电话 卫生许可证 有 无 单位类别 经营面积从业人员量化分级级别 调查人签字 日期 （㎡） 数 附表10
可疑职业病患者登记汇总表
填报单位： 年度：
序 姓 名 号
性 别 年 龄 身份证号 工作 单位 工作单位电话 工种 可疑 职业病名称 患者电话 接诊医生签名 日期 附表11
饮用水卫生安全巡查及现场监测记录表
一、基本情况
单位名称： 负责人： 联系电话： 二、检查内容
1、许可、制度、设施与记录
（1）卫生许可证 有 口 无 口 （2）卫生管理制度 有 口 无 口 （3）水质检验记录和检验报告 有 口 无 口 （4）供水设施的清洗、消毒记录 有 口 无 口 （5）突发事件应急预案 有 口 无 口 2、供管水人员： 人，持有效健康证： 人，卫生知识培训： 人 3、集中式供水设施卫生安全 （1）水泵房、蓄水池、沉淀池等设施周围30米内不得有污染源 是 口 否 口 （2）水处理设施正常运转 是 口 否 口 （3）消毒设施正常运转 是 口 否 口 （4）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件 是 口 否 口 4、二次供水设施卫生安全 （1）蓄水池周围10m 以内无污染源 有 口 无 口 （2）水箱周围2 m内无污染管线及污染物 有 口 无 口 （3）蓄水池、水箱、水塔检修口边沿应高于地面20—50cm 是 口 否 口 （4）蓄水池、水箱、水塔检修口应有盖，并上锁 有 口 无 口 （5）蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管不得与下水（井）管直接连通 是 口 否 口 （6）蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水、泄水等管口均有纱网等防护措施 有 口 无 口 （7）饮用水箱、水塔或蓄水池应专用 是 口 否 口 （8）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件 是 口 否 口 5.现场水质快速检测 项目 肉眼可见物 地点 合格 不合格 PH值（6.5-8.5） 消毒剂种类 合格 不合格 合格 不合格 嗅和味 消毒剂余量 合格 不合格 填表说明：地点为“水厂名称”、“户主姓名”
陪同人员签名： 协管员签名：
年 月 日 年 月 日
附表12
学校卫生服务巡查记录表
名称： 地址： 负责人： 电话：
一、饮用水卫生
水源类型：地表水 口 地下水 口 山泉水 口 窖水 口
水处理工艺：混凝口 沉淀口 过滤口 消毒口 未处理口 其他： 检查内容
1、许可、制度、设施与记录
（1）卫生许可证 有 口 无 口 （2）卫生管理制度 有 口 无 口 （3）水质检验记录和检验报告 有 口 无 口 （4）供水设施的清洗、消毒和检验记录 有 口 无 口 （5）突发事件应急预案 有 口 无 口 2、供管水人员： 人，持有效健康证： 人，卫生知识培训： 人
3、集中式供水设施卫生安全
（1）水泵房、蓄水池、沉淀池等设施周围30米内不得有污染源 是 口 否 口 （2）水处理设施正常运转 是 口 否 口 （3）消毒设施正常运转 是 口 否 口 （4）使用的涉水产品、消毒产品均具有有效卫生许可批件 是 口 否 口 4、二次供水设施卫生安全
（1）蓄水池周围10m 以内无污染源 有 口 无 口 （2）水箱周围2 m内无污染管线及污染物 有 口 无 口 （3）蓄水池、水箱、水塔检修口边沿应高于地面20—50cm 是 口 否 口 （4）蓄水池、水箱、水塔检修口应有盖，并上锁 有 口 无 口 （5）蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管不得与下水（井）管直接连通 是 口 否 口 （6）蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水、泄水等管口均有纱网等防护措施有 口 无 口 （7）饮用水箱、水塔或蓄水池应专用 是 口 否 口 （8）使用的涉水产品、消毒产品均具有有效卫生许可批件 是 口 否 口 5.现场水质快速检测
（1）检测地点 供水设施出水口 龙头水 口
（2）检测结果：
肉眼可见物 （无肉眼可见物为合格） 合格 口 不合格 口 嗅和味 （无异味为合格） 合格 口 不合格 口 PH值 （6.5-8.5为合格） 合格 口 不合格 口 消毒剂种类 消毒剂余量 mg/L 合格 口 不合格 口
二、传染病防控
1.卫生防病管理组织 有□ 无□
2.专兼职人员负责本单位传染病等突发公共卫生事件工作 有□ 无□ 3.突发公共卫生事件应急预案 有□ 无□ 4.传染病管理制度 有□ 无□ 5.学生病假与患病情况登记 有□ 无□ 6.晨检情况登记 有□ 无□ 7.小学新生入学预防接种证（卡）查验登记 有□ 无□ 8.疫情信息上报情况登记 9.每年对学生进行健康体检 10．建立学生健康档案 三、学校卫生（保健）室
1.按学生人数600:1配备专职卫生技术人员 2.有《医疗机构执业许可证》。
陪同人员签名：
年 月 日
有□ 无□ 有□ 无□
有□ 无□
是□ 否□是□ 否□协管员签名： 年 月 日
附表13
卫生监督所 打击非法无证行医情况反馈单
第 号 ：
你哨点报来 在 镇 村非法行医，我所于 年 月 日对其进行了 。
请你哨点对该非法行医点进行跟踪监测，及时向我所反馈监测信息。
年 月 日
送达人： 收件人：
----------------------------------此联卫生监督所留存----------------------------------- ----------------------------------骑---------缝--------章 -----------------------------------
卫生监督所 打击非法无证行医情况反馈单
第 号
：
你哨点报来 在 镇 村非法行医，我所于 年 月 日对其进行了 。
请你哨点对该非法行医点进行跟踪监测，及时向我所反馈监测信息。
（盖章）
年 月 日
送达人： 收件人：
---------------------------------此联协管单位留存---------------------------------------
附表14
食品安全信息报告登记表
填报单位： 年度：
序号 发生事故单位 发生事故单位地址 发生事故单位电话 病人发病时间 发病人数 主要症状 接诊医生 协管员 报告时间（月/日/时/分） 卫生监督机构接报人员 填表人： 审核人： 报告时间
附件15
公共场所现场检查记录
单位名称： 负责人： 经营地址： 电 话： 经营项目： 卫生许可证号：
1、证照应齐全：
1.1卫生许可证有效 是□ 否□ 1.3卫生制度、体检档案等卫生资料齐全 是□ 否□ 2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无垃圾及痰迹 是□ 否□ 3、室内通风换气良好，空气清洁 是□ 否□ 4、旅店业：
4.1应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等客品一客一用一消毒 是□ 否□ 4.2洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒； 是□ 否□
是□ 否□
5、浴室业
5.1应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑； 是□ 否□ 5.2应有消毒间及其消毒设施和消毒剂，并符合要求； 是□ 否□ 5.3浴室及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味； 是□ 否□ 5.4应设有性病和皮肤病等疾病的禁浴标志； 是□ 否□ 5.5茶具、拖鞋等客用品一客一用一消毒。 是□ 否□ 6、理发美容业
6.1消毒设施完备，并正常运转。 是□ 否□ 6.2烫染区分开，有通风设施 是□ 否□ 6.2理发工具、毛巾、围布等客用品一客一用一消毒； 是□ 否□ 6.3有传染性皮肤病顾客专用的理发工具，标识明显，并存放在指定的专用箱内；
是□ 否□
7、歌舞厅
7.1消毒设施完备，并正常运转。 是□ 否□ 7.2茶具、饮具一客一用一消毒 是□ 否□ 8、游泳池
8.1应设有性病、皮肤病禁游标识 是□ 否□；
1.2从业人员健康证齐全（从业人员数： 健康证数： 无证人员数： ）
4.3无卫生间的客房每床位应配备标识明显的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒
8.2应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉； 是□ 否□ 8.3泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录； 是□ 否□ 8.4淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒、无积水、无异味； 是□ 否□ 8.5对拖鞋、浴巾、毛巾等公共用品做到一客一用一消毒； 是□ 否□
检查单位盖章：
被检查人签名： 检查人员签名： 年 月 日 年 月 日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
卫生监督协管指导意见书
编号：
被监督单位 法定代表人/负责人 地 址 联系电话 指导意见：
陪同检查人签收： 巡查单位（盖章）
年 月 日 年 月 日
备注:本记录一式两联, 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
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