经皮冠状动脉内介入治疗并发症的临床分析及处置 佟铁壁孙旗 患者采用ＪｕｄＫｉｎｓ法穿刺外周血管，其中 ８４１例经桡动脉入路，３９０例患者采用股 动脉入路，术中观察至少１支冠状动脉主 要分支直径狭窄＞５０％为阳性。可行进一 步介入治疗，其中采用与ｍ管直径比例 （１．１—１．２：１）的球囊预扩张１～２次，压 力１０±１．５ａｔｍ，之后按１：１．１冠状动脉比例 到８０ｇ／Ｌ，外科清除血肿，并股动脉缝合， 术中发现穿刺的恰处于股动脉斑块上。 １１０００３解放军第２０２医院（辽宁，沈阳） 摘要 目的：探讨经皮冠状动脉内介入 术后因下肢持续却血及术后胫前动脉内 血栓形成，患者右足截肢。⑤血管迷走反 射：经股动脉入径组发生１４例，经桡动脉 人径中发生２例。发生后立即静推阿托 治疗（ＰＣＩ）并发症的发生原因，临床表现 和处置方法。方法：对ｌ２３１例行ＰＣＩ的 品０．５—１ｍｇ，血压降低（＜９０／６０ｍｍＨｇ） 先给予多巴胺５—１０ｍｇ静脉注射，并持 患者发生并发症中的４８例出现并发症的 病例作回顾性分析。结果：出现并发症 ４８例，其中冠状动脉急性闭塞１例，冠状 动脉穿孔后心脏压塞１例，冠状动脉内无 置人支架，其中５８１例直接置人支架，造影 见前向ＴＩＭ１血流达３级为置入成功。 结果 续静滴，同时加强补液５００～１０００ｍｌ后患 者血压心率均恢复正常。⑥冠状动脉内 痉挛：均为ＰＣＩ术中发生，８例患者中球 囊扩张后发生６例，支架置人后发生２ 例。发生后立即于硝酸甘油１００—２００￣ｇ 再流１１例，穿刺血管损伤引起皮下血肿 １０例，血管迷走反射１６例，急性性冠状 动脉痉挛８例．支架脱落ｌ例。结论：ＰＣＩ 并发症是影响经皮冠状动脉介入治疗疗 并发症分布：共出现并发症４８例，其 中冠状动脉急性闭塞１例，冠状动脉穿孔 后心脏压塞１例，冠状动脉内无再流１１ 例，穿刺ｍ管损伤引起皮下血肿１０例， 管迷走反射１６例，急性性冠状动脉痉挛 冠状动脉内推注，复查造影狭窄解除，其 中１例硝酸甘油狭窄解除不理想，冠状动 脉内推注硝普钠后狭窄解除，ＴＩＭＩ恢复３ 效的关键因素之一，其发生取决与多种因 素，但术中操作规范，术后严密观察，早发 现、早处置可明显减少并发症的发生，提 高手术质量，改善患者预后。 关键词发症 ８例，支架脱落１例。 并发症处置及预后：①冠状动脉急性 闭塞，ｌ例患者为急性前壁心肌梗死患 级。⑦冠状动脉支架脱落：１例患者于处 置右冠状动脉闭塞病变手术中，因支架通 过困难，发现支架部分脱开，６ＡＴＭ扩张 经皮冠状动脉内介入治疗 并 ． 者，造影发现前降支近段完全闭塞，于前 降支置入药物支架，即刻造影见前向血流 ＴＩＭＩ ２～３级，２分钟后再次复查造影发 现前降支及回旋支急性闭塞，ＴＩＭ１ ０级， 反复多次球囊扩张后无恢复，抢救无效临 球囊后将支架带到桡动脉鞘前，择期换用 ８Ｆ动脉鞘，导入活检钳支架钳住，从鞘内 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１１． ３４．０４６ 成功取出脱落支架。 讨论 １９７７年第１例绎皮冠状动脉腔内成 床死亡。②冠状动脉穿孔后心脏压塞：该 患者为右冠严重狭窄，于治疗过程中导丝 行走过远，送人球囊后扩张，发现远端冠 状动脉造影剂外渗，于导管室ｍ现血压下 降，心率增快，心包穿刺后放置引流管，引 经皮冠状动脉介入治疗作为有创性 的操作，术中及术后可能发生血管性并发 症：如急性冠状动脉狭窄或闭塞、穿孔和 形术（ＶＩ＇ＣＡ）以来，全世界数以万计的冠 状动脉性心脏病（冠心病）患者从中受 益。１９９８年Ａｎｔｏｎｉｏ Ｃｏｌｏｍｂｏ博士将ＰＣＩ 引进中国后，近１０年来ＰＣＩ技术在中国 心脏压塞、冠脉无再流现象等。并发症一 旦发生，不但严重影响手术的效果，甚至 迅猛发展，ＰＣＩ通过球囊扩张，支架置入 等方法，可快速、有效地歼通冠脉血流，恢 复心肌细胞的血供，目前已成为治疗冠心 病的重要方法之～。随着技术进步、器械 改善和经验积累，绝大多数心脏病治疗中 心，ＰＣＩ成功率已达到９５％以上…。但 流出血液后股静脉回输，并于穿孔冠状动 脉内选择注射无水酒精０．５ｍｌ封堵，术后 严密监护，患者痊愈出院。③冠状动脉内 无在流：发生１１例，其中右冠发生９例，１ 直接导致手术的失败。目前对上述并发症 的防治虽，但这些并发症仍然是影响经皮冠 状动脉介人治疗疗效的关键因素之一 。 本中心的临床数据显示：冠状动脉介 前降支发生１例，回旋支发生１例；８例 予反复球囊扩张，复查造影血流恢复ＴＩ— ＭＩ ３级。２例冠状动脉内静推硝普钠 １００￣ｇ血流恢复，未置入支架，３例患者应 用球囊扩张后予产血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ 受体拈抗剂替罗非班（欣维宁）１０￣ｇ／ｋｇ 静脉注射，然后以０．１５￣ｇ／（ｋｇ・分）的持 入检查及治疗并发症状总发生率 ４．２２％，其中主要为血管迷走神经反射 １４例（１．１３％），无再流１１例（０．８９％）， 皮下血肿１０例（０．８１％），冠状动脉内痉 挛８例（０．６５％）。血管迷走神经多见于 经股动脉人径患者，综合考虑，与术后因 穿刺肢体制动，平卧时间过长，腰痛、大小 是，介入治疗 其在血管腔内实施操作， 不可避免地出现并发症，一旦发生，不但 严重影响手术的效果，甚至直接导致手术 的失败 资料与方法 续静脉滴注２４—４８小时，复查心电图抬 高ＳＴ段回到基线，１例患者于术后４８小 便不方便，患者不愿进食，空腹，精神紧 ２００２年１月～２０１１年１月行冠状动 脉介入检查及治疗患者１２３１例，男８４２ 例，女３８９例，年龄２８～９０岁，平均５３．６ 岁；冠状动脉造影６８５例，冠状动脉内介 入治疗５４６例，其中急性心肌梗死２９６ 时出现心前区疼痛加重，伴心电图ｓＴ抬 高，因家属不同意再次ＰＣＩ治疗，仪行静 脉内尿激酶１５０万Ｕ溶栓，抢救无效临床 死亡。④穿刺血管损伤引起皮下血肿：１０ 例均发生于经股动脉入路行ＰＣＩ手术患 者，９例患者经加压包扎后血肿消失；１例 张，焦虑，拔管过程中局部压迫疼痛刺激 等多种因素引起有关，而本组资料发现经 桡动脉入径患者也有血管迷走神经发生， 均为女性，考虑患者高度紧张，或拔管过 程中因桡动脉痉挛导致上肢疼痛有关。 例，不稳定性心绞痛７４２例，稳定性心绞 痛１９３例。 迷走反射的发生大多是可逆的，只要发现 及时、处置得当，患者往往可迅速纠正。 临床治疗中术前应充分交代病情，争取患 方法：拟行冠状动脉介入检查及治疗 患者心率，血压下降，复查血红蛋白下降 中国社区医师・医学专业２０１１年第３４期（第１３卷总第２９５期）４９ 论著・临床论坛 （ ．ＪＩＮＥＳＥ（：ＯＭＭＩｌＮ｛ｒｒ＂１３（，ｃｒｏ ￥ 纳洛酮治疗肺性脑病的３６例临床观察 ３６例，男２３例，女ｌ３例，Ｂ组１８例，男１２ 高志红 １１２７００辽宁调兵山市人民医院 摘要 目的：研究应用纳洛酮对肺性脑 时由于脑组织严重缺氧，缺ｍ，腑水肿等 例，女６例。 治疗方法：５４例均行常规治疗，给予 低流量吸氧，抗炎，解径平喘，补液，纠正 因素，导致血及脑组织中Ｂ一内啡肽水平ｌ‘ 升，Ｂ内啡肽是内源性吗啡样物质，主要存 在于脑垂体中，当呼吸衰竭时，致使垂体前 叶释放１３一内啡肽，使ｍ浆中Ｂ一内啡肽明 显上升，抑制前列腺素的作用和儿茶酚胺的 皿管效应，抑制细胞ＡＴＰ的代谢，Ｉ１『致细胞 病患者的治疗效果。方法：收治肺性脑病 患者５４例，随机分成两组。治疗组３６例 采用纳洛酮治疗，对照组１８例采用尼可 酸碱平衡以及电解质紊乱等治疗。治疗 组采用纳洛酮１．２ｍｇ＋５％葡萄糖或 ０．９％氯化钠注射液２５０ｍ｜持续静滴。２４ 小时总量２．４—４．８ｍｇ，平均３．２ｍｇ，疗程 ７２小时。Ｂ组采用尼可刹米１．８７５加入 ５％葡萄糖或０．９％氯化钠注射液２５０ｍｌ 膜离子转运功能障碍，细胞膜的稳定忤降 低，造成细胞水肿，出现意识改变 纳洛酮是尢激动活性，结构类似Ｂ一 内啡肽的ｕ型受体阻断剂与受体的亲和 力较强，极易通过血脑屏障，能竞争性阻 刹米治疗。结果：治疗组在７２小时内较 对照组有较高的苏醒率，７２小时后治疗 组的ＰａＣＯ，的平均水平较对照组低，而 ＰＯ，较对照组高。结论：纳洛酮能有效地 改善患者的通气，起效快，明显加快肺性 脑病患者的苏醒。 关键词纳洛酮 肺性脑病 Ⅱ型呼吸 衰竭 阻塞性肺疾病 中持续静滴，２４小时总量２．２５～７．５ｇ，平 均３．０ｇ，疗程７２小时，两组病例均于用药 前及用药后２４小时，４８小时，７２小时行 断Ｂ一内啡肽与受体结合 从而使纳、『各 酮具有：改善肺部通气功能，增强呼吸 １ 枢对ＣＯ，的反应，减少肺问质水份的积 动脉血气并观察通气功能，意识状态，呼 吸音变化情况。 观察指标以及疗效评定：观察每例患 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１ １． ３４．０４７ 者病情以及生命体征，确切记录患者神志 转清的时间，以及神志清醒后的呼吸音变 化情况。在治疗前以及治疗后抽动脉血 气分析。患者疗效按神志是否转清醒为 标准。完全清醒为有效，否则为无效。 结果 聚，大剂量的纳洛酮对减轻肺的动静脉分 流，改善肺微循环有效。同时纳洛酮埘肺 性脑病患者具有催醒作用，可能 其阻断 Ｂ一内啡肽对脑干的抑制，使脑十『蚓状 行激动系统发生作用或通过增加ＰａＯ，， 降低ＰａＣＯ，使脑ｍ流量及脑灌注量增 加，减少脑水肿，解除ｐ一内啡肽埘脑戍 肺性脑病是常见的临床急危重症之 肺性脑病是由于慢性阻塞性肺疾病， 肺源性心脏病急性加重而导致气流受限 一，发生严重低氧和二氧化碳潴留所引起的 一质的直接抑制作用，使患者迅速苏醒，神 志，精神功能恢复正常 。观察结果 以中枢神经系统功能障碍为主要表现的 种临床综合征，病死率达３０％～４５％ｌ 。 血气分析Ａ组、Ｂ组治疗后２４小时、 ４８小时、７２小时相比，ＡＰＯ 、ＡＰＣＯ 均有 治疗上患者因多种原因，机械通气不易被接 受，常用药物主要为呼吸兴奋药，而临床上 对呼吸兴奋药的作用有争议。 资料与方法 ２００５年９月～２０１０年３月收治肺性 显著意义（Ｐ＜０．０１），两组意识恢复情况 对比，Ｐ＜０．Ｏ１，纳洛酮组的明显，起效时 间短于尼可刹米组，且ＡＰＯ ＡＰＣＯ，均 比尼可刹米组有显著差异，治疗组在７２ 小时后，有３１例肺部呼吸音增强，对照组 实纳洛酮确实能改善肺性脑病患者的吁 吸功能，增强呼吸中枢对缺氧和 氧化碳 升高的反应，从而改善肺部通气功能，使 肺部呼吸音增强，加快意识的清醒，增加 血ＰａＯ ，降低ＰａＣＯ ，加快肺性脑病患者 的苏醒 参考文献 有１２例呼吸音增强。 讨论 ｌ秦桂玺，李困义，吴钦志，主编．临床急诊 脑病患者５４例，男３５例，女１９例，年龄 ５５—８４岁。基础疾病为慢性阻塞性肺疾 病，Ⅱ型呼吸衰竭。诊断依据符合肺性脑 病的诊断标准。随机分成两组，每组年 龄，病情程度均相仿，具有可比性。Ａ组 肺性脑病是慢性阻塞性肺疾病急性 加重期的常见的严重并发症，是慢阻肺患 者的主要死因之一。资料证明，肺性脑病 学，北京：人民卫生ｊＨ版社，１９９６：２９５． ２胡湘明，刘洁－纳洛酮治疗肺性脑病的临床 观察・中围急救医学，２０００，２０（ ）： ８８ 者家属信任，拔管前充分局部麻醉，加强 监护，做到早发现，稳处置。 本组患者中，无再流的发生率 ０．８９％，支架内无再流的原因是多方面 到患者生命，目前提倡应用的抽吸导管抽 吸导管及远端保护装置虽可以降低无再 参考文献 １ 韩雅玲．经皮冠状动脉介入术丰¨关并发 ： 的诊治现状与思考［Ｊ１．中闫实Ｈ｛内科杂 志，２０１０，３０（７）：５８９—５９０． 流的发生，但受到成本及耗材的限制应 用药物冠状动脉内静推如硝酸甘油、硝普 钠、维拉帕米、地尔硫革、ＧＰ ＩＩ ｂ／ｌｌＩａ受体 拮抗剂通常为临床所常用手段。本中心 观察到静推硝普钠１００—２００１￣ｇ同时静脉 输注ＧＰＩＩ ｂ／Ⅲａ受体拮抗剂可快速，有 效，经济的处置无再流，同时术中充分球 囊预扩张，选择合适直径的支架，避免长 支架及支架重叠过多，压力过大，术中手 术团队的配合均可减少无再流的发生。 的，如糖尿病、吸烟、高血脂、高血压等，特 别是对于血管内径小、病变呈弥漫病变及 分又、血管扭曲、成角或合并夹层更易发 生急性血栓，近期的临床研究表明，药物 支架置入后急性血栓的形成与多支、多处 ２邢正汀，肖践明．经皮冠脉介入治疗的并发 症及其防治研究进展［Ｊ ｌ医学综述，２０１０， １６（４）：５７４—５７６． ３ Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ ＡＥ，Ｍｉｅｒｅｓ Ｊ，Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ—Ｐｅｒｅｉｒａ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｔｅｎｔ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅ（￣ｔｌｒ— ｒｅｎｔ ｄｒｕｇ—ｅｌｕｔｉｎｇ ｓｔｅｎｔ ｅｒａ：ｉｎｓｉｇｈｔｓｆｒｏｍ ｔｈｅ 病变，再狭窄，钙化病变及慢性闭塞病变 有关 ］。无再流一旦发生，往往伴随血 压，心率下降，如不积极处置，可立即危及 ＥＲＡＣＩⅢｔｒｉａｌｆ Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏ］，２００６， ４７（１）：２０５～２０７． ５０中国社区医师・医学专业２０１１年第３４期（第ｌ３卷总第２９５期