学生编号 号 姓? 名 出生日期 照片 家庭地址 父亲姓名 母亲姓名 真实住址 工作单位 工作单位 手? 机 手? 机 单亲家庭（ ） 是否是 留守儿童 如果是，属于父亲外出（ ） 哪种请在后面母亲外出（ ） 打勾 父母都外出（ ） 超前□ 中间□ 较后□ 毕业班主任 电脑□、电视□、唱歌□、舞蹈□、奥数□、画画□、下棋□__________ ___ 至___年级 ，担任_________； ___ 至___年级 ，担任 _________ 监护人 小学班级排名 毕业学校 兴趣与特长 班干部情况 愿意承担班级班长□、副班长□、学习委员□、劳动委员□、文娱委员□、体育委员□、 哪一部分工作 薄弱学科 暑假培训 宣传委员□、生活委员□、纪律委员□、组长□ 其他____________ 英语 □ 英语 □ 数学 □ 数学 □ 上网内容 其他 __________、__________、__________ 其他 __________、__________、__________ QQ □、游戏□、电影□、其他 _________ 家中有无电脑 有□ 无□ 你认为自己有哪些缺点有待 改定？ 小学时最引以 为自豪的事？ 你最信赖的人 是谁？理由 进入初中后，你对自己有哪 些期望？ 困惑时愿意对老师还是家长 讲？为什么？ 期中考试目标 七年级目标 八年级目标 班级 名， 全级 名（现在签） 班级 名， 全级 名（暂不签） 班级 名， 全级 名（暂不签） 中考高中目标 班级 名， 全级 名，理想高中： （现在签） 观察和跟踪孩子小学6年学习过程中，孩子身上着实隐藏的弱点，缺点，有待开发的潜力等，做一客观、准确、详实的评价，及对中考目标可能性作评判分析。
（家长签名）
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