北京市昌平区 质量监督站：
中国建筑科学研究院建筑工程检测中心：
我单位决定，由 ，同志担任 工程见证取样和送检见证人，有关的印章和签字如下，请查收备案。
有见证取样的送检印章 见证人签字
建设单位负责人（盖章） 年 月 日
监理单位负责人（盖章） 年 月 日
施工项目负责人（盖章） 年 月 日
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