甲方：××××有限公司（用工企业名称) 法定代表人：
乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系).居民身份证号码： 住址： 电话：
×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系）.居民身份证号码： 住址： 电话：
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。
甲方单位职工×××，因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点)因安全生产事故受伤，经抢救无效死亡.×××于××××年××月××日出生，供养亲属情况为：
父亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 母亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 妻子:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国安全生产法》、《广东省安全生产条例》等有关法律法规之规定,现甲乙双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议:
一、甲方一次性赔偿乙方供养亲属赔偿金×××元；
二、为解决乙方实际困难，在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。（如果有才需要这一条）
三、甲方已投保安全生产责任保险，乙方应提供相关资料配合甲方进行保险理赔.
四、以上第一、二款项共计合计人民币×××元，付款方式和付款时间为:
五、乙方负责上述款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议，概由乙方自行负责,与甲方无关。
六、乙方领取上述款项后，应于当日火化遗体,处理好善后事宜。 七、双方履行协议后，对此生产安全事故互不追究对方责任,乙方不得再藉由本次事故向任何单位或部门纠缠处理.
八、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔. 甲方：（盖印） 乙方:（签名捺印） ××××年××月××日
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