村名： 调查人姓名： 被调查这签名： 1、你的年龄 岁，（1）是否建立健康档案？ A、是 B、否（2）是否体检？
2、你或者你的家属是否患有A、高血压 B、糖尿病 C、精神分裂症 D、恶性肿瘤 ，如选择有，（1）是否
建档？A、是 B、否（2）是否随访？ ，随访频次 （3）随访内容（自述） 量血压次数 自测还是随访时？
3、你是否知道高血压患者低盐饮食（ ）每日摄入盐的克数？ 克？
4、国家扩大免疫规划一类疫苗中，2008年右后出生的儿童甲肝和乙脑疫苗是否免费？ 你自费接种的疫苗有哪些？
5、得了结核病，是否免费治疗？A是 B否 到哪接受免费检查治疗？A医院 B疾控中心 6、艾滋病的传播途径有哪些？ 7、重型精神病患者是否免费治疗？（ ）免费治疗对象是A、家庭困难 B、所有的患者 8、你是否关注村卫生所板报宣传内容？（ ）你所看到的内容有
永康镇健康教育知识知晓率、慢病管理情况调查表
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