成人高等教育毕业生登记表
专 业 层 次 形 式 年 级 学 制 姓 名 学 号
填表日期 年 月 日
填 表 说 明
1、 毕业生必须实事求是地填写本表，填写时一律用钢笔
或水笔字迹要清楚。
2、 表内所列项目要全部填写、不要留白、如有情况不明
无法填写时，应写 “不清”、“ 不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。
3、 “班级”要规范填写，层次应填：专科、高达本或专
升本，形式为：函授、业余，高达本函授、业余学制五年，专科，专升本函授、业余学制三年。 4、 “本人学历及社会经历”自入中学时起，依时间顺序
详细填写，年月要衔接。中途中断学习和工作的时间也要填写，并加说明。
5、 “家庭主要成员”是指直系亲属（父母和爱人、子
女）。“主要社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。
6、 “本人身体健康状况”主要填写有无疾病和体质强弱
状况。
7、 帖最近二寸正面半身脱帽照片。
姓曾籍政通治面讯地用名 名 贯 貌 址 性出年民别 生 日 族 联系电话 近期 正面 免冠 照片 （二寸） 月职称、职务 任 职 单 位 何时何地何人 介绍参加共产党 或共青团 健 康 状 况 婚否？对方 姓名、政治面貌、现在何处、 任何职 何时何地因何 原因受过何种 奖励和处分 本 人 学 历 及 社 会 经 历(从中学起) 自何年何月起 至何年何月止 在何地、何校（或单位）学习（或任何职） 证 明 人现在何处 姓 名 称 谓 工 作 单 位 与 职 务 家 庭主要成员和主要社会关系
毕 业 实 习 单 位 和 主 要 内 容 毕 业 论 文 题 目 或 毕 业 设 计 有 何 特 长 懂何种外语 程度如何 参 加 成 人 教 育 的 收 获 与 体 会 本人签名: 自我鉴定: 本人签名： 年 月 日 班级鉴定: 班主任签名： 年 月 日
教 学 部 门 鉴 定 意 见 学 院 意 见 公章： 年 月 日 公章： 年 月 日
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