实用心脑肺血管病杂志２０１２年ｌ１月第２０卷第儿期 ・・１７５１・ 前沿进展・ 烟雾病的诊断及外科治疗研究进展 赵昌平，徐义昌 【关键词】 脑底异常血管网病；诊断；外科手术 【中图分类号】Ｒ ７４３．９ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００８—５９７１（２０１２）１１—１７５１—０３ 烟雾病又称ｍｏｙａｍｏｙａ病，作为一种缺血性疾病，其缺血 主要以颅内血管疾病尤为突出。通常因两侧颈内动脉发生病变 影响到颈内动脉末段，甚至于颈内动脉分叉处血管，使得大脑 中动脉ＭＩ段、大脑前动脉Ａｌ段血管等末端进行性狭窄或闭 塞，引起颅底血管增生和异常血管网形成的脑血管疾病，故又 被称之为颅底网状血管增生症。病理改变由于血管内膜缓慢增 生变厚，ｍ管腔逐渐狭窄变细，甚至闭塞不通，颅底各分支血 管代偿性扩张为特征的疾病…。脑组织发生广泛性脑梗死、 颅内出血及精神异常改变等是其主要的临床症状和表现，其中 缺血性改变为多见。亚洲以日本、韩国、马来西亚等东亚国家 多见，印度、巴基斯坦等亚洲国家发病率也较高，我国南方城 市为高发地区。在日本首次发现，近期随着医疗卫生条件的提 高和ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）、磁共振血管造影（ＭＲＡ）及数字 减影血管造影（ＤＳＡ）技术的应用，国内烟雾病的报道逐渐增 加。目前烟雾病仍是神经内、外科治疗难题之一，神经内科及 血管内介入治疗均无有效的治疗方法 。 １简述 烟雾病是一种血管性疾病，日本学者首次发现并形象称之 为烟雾病。早在１９６７年Ｔａｋｅｕｃｈｉ、Ｓｈｉｍｉｚｕ以颈内动脉发育不 全报道此种疾病，之后以烟雾病命名。随后其他不同区域的国 家相继发现、报道该病。烟雾病的发病率及检出率仍以日本多 见，为高发区。可能因为当时日本经济、技术水平较高，尤其 医疗技术研究及检查设施处于前沿水平，使该国在烟雾病的诊 治方面做了不少工作。我国于２０００年之前对烟雾病的报道不 多，一直认为是一种少见的脑血管疾病。随着影像学的发展， 特别是随着ＭＲＡ、ＣＴＡ及ＤＳＡ等检查设备的应运而生，国内 对该病的报道不断增加，同时在诊疗技术研究方面不断深化和 改进。上世纪８０年代至本世纪初，相关烟雾病的流行病学资 料主要来自于日本。根据科研调查，２０多年烟雾病例数增加 了数倍。分析总结，脑血管病无创诊断技术的出现，使部分无 症状病例得到早期诊断；并预测无症状的烟雾病发病率可能会 逐渐增高趋势，临床上也会有更多烟雾病患者被收治。烟雾病 在临床上常以缺血和颅内出血出现，发生于不同年龄段，女性 发病率高于男性，为１．７：１。１０岁一４Ｏ岁为高发年龄，儿童 以缺血为主，进行性神经功能障碍为主要临床症状；成年患者 多为出血，第１次出血后病死率为５％左右，再出血病死率高 达２５％。１０％的病烟雾患者有家族史可循，有一定的家族史 作者单位：２４２０００安徽省宣城市人民医院神经外科 可能 。经过一系列理论、临床研究深入开展，时至今日烟 雾病仍无明确的病因，也无确切的治疗方案，治疗效果也不尽 人意。 ２常见症状与预后 该病的临床症状可分为缺血型卒中和出血型卒中两大类。 早期多无症状出现，发病时缺血性卒中以脑梗死及短暂性脑缺 血发作表现；出血性卒中以蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑皮 质出血为其临床分型。神经系统症状及体征多见头昏、头晕、 乏力；肢体运动障碍、偏身感觉障碍、语言障碍和视觉障碍、 共济失调、癫痫等为常见临床表现。未经早期发现和及时治疗 的烟雾病其预后与年龄密切相关，临床研究３—６岁，尤其是 ３岁以下的患者，如果症状出现后未及时治疗，病情发展快、 预后较差；而４０岁成年人发病率较高、预后较差 。据统计 成年患者的病死率明显高于青少年，其中该病引起脑出血病死 率在成年人中更加突出（约６３％），但是接受治疗后的患者 ６ｏ％预后较好。 ３影像与诊断 ３．１ ＤＳＡ是诊断烟雾病及其他血管性疾病的金标准，尤其通 过脑血管造影可以将该血管性疾病根据血管显影分为不同期， 依据疾病发生发展将烟雾病的血管造影分为６期 ，根据不同 时期采取不同的治疗方法。 ３．２三维ＣＴＡ也可用于诊断烟雾病，但其显示的脑内血管较 模糊，烟雾病的血管特征是随着病情而不断变化的。 ３．３ ＭＲＡ无创无放射性也不需要造影剂，已广泛应用于ｌ临 床，烟雾病的ＤＳＡ及ＭＲＡ表现为双侧或单侧颈内动脉虹吸段 的狭窄或闭塞。脑实质、硬脑膜、软脑膜之间形成广泛的血管 网，供应缺血的脑组织。ＭＲＡ及ＭＲＩ不用对比剂即可显示病 变的血管，可作为烟雾病诊断及治疗后随访的手段。类似检查 统计，Ｓａｎａ等 系列研究与分析，证明相关影像学诊断是目 前发现该病必不可少的诊断方法。 ４手术治疗方式 烟雾病一旦明确诊断，应及时手术。手术方式通常选择血 管问接重建与血管直接吻合及间接、直接多种方式联合运用。 以前多采取间接血管重建，近年因技术、手术设施改进，直接 血管吻合血管重建逐渐成为一种趋势。但远期治疗效果仍无法 评估，因目前缺少大量病例作为循证医学证据，尚无定论。 ４．１在血管直接吻合重建术中，常有以下几种手术方式如１ 大脑中动脉与颞浅动脉段侧吻合、大脑中动脉与枕动脉吻合及 大脑后动脉与枕动脉吻合等，其中大脑中动脉与颞浅动脉吻合 ・１７５２・ 是最常用的一种吻合途径，其他较少使用。由于婴幼儿颅内血 管在皮层血管较细，手术吻合过程难度大，手术应慎重，故直 接吻合国内外多用于成年患者。 ４．１．１颞浅动脉与大脑中动脉吻合术，手术步骤是经翼点改 良切口入路，首先游离皮瓣、分离出颞浅动脉主干，之后取颞 部３ｃｍ小骨窗。打开硬脑膜，在近侧裂处寻及合适的大脑中 动脉分支血管，必须是０．８ｍｍ以上动脉方可进行血管吻合， 如大脑中动脉的额顶升支或角回支。吻合后可予以术中荧光造 影、术中血管彩超检查，验证吻合后血管情况。术后为防止吻 合后血管挤压不通，首先皮质蛛网膜下固定包埋血管，处理骨 瓣便于吻合后血管穿出固定于骨孔。 ４．１．２大脑中动脉与枕动脉及大脑后动脉与枕动脉吻合术多 用于大脑后动脉供血障碍区域。手术入路方式与颞浅动脉一大 脑中动脉吻合方式相同。 ４．２间接血管重建主要有颞肌贴敷术、动脉一脑一硬脉贴敷 术、动脉一硬脑膜一脑及肌肉血管融合术、多点颅骨钻孔术等 手术方式。间接血管重建术多用于儿童患者和血管条件不宜行 直接搭桥的成人。根据徐斌等” 报道此类血管间接重建术多 用于儿童和婴幼儿，术后随访效果明显。 ４．２．１颞肌敷贴。翼点处弧形切开头皮，将颞肌部分游离， 铣刀取３￣４ｃｍ骨窗；十字切开硬膜并内侧翻转，颞肌游离缘 与硬膜外周缘缝合。因颞肌增生挤压脑组织，术后可能有癫痫 发作。 ４．＾２．２动脉一脑一硬脉贴敷术。手术是游离较完整的颞浅动 脉连同两侧筋膜，沿颞前动脉向远端游离，颞浅动脉两侧分离 颞肌，远端筋膜及颞浅动脉不予断离。颞浅动脉下方钻孔游离 骨瓣，硬脑膜切开后将颞浅动脉向下放置、贴敷脑表面，筋膜 缝合固定在两侧硬膜之上，骨瓣修剪复位。 ４．２．３动脉一硬脑膜一脑及肌肉血管融合术。这种手术方式 是由上述手两种间接血管重建手术方法发展而来。手术起始游 离皮瓣，充分游离、保护颞浅动脉及保持颞浅动脉两侧筋膜的 完整性，需有１ｃｍ宽度。沿颞浅动脉行程分开颞肌并向两侧 分开，显露、游离骨瓣。骨窗尽可能向颞侧扩大，利于颞肌能 在骨瓣复位后颞肌与颅内组织融合。复位骨瓣前，沿侧裂处切 开硬脑膜，在其狭长裂口两侧再各剪一裂口备用。显露并多处 切开网膜，中间被切开的硬膜狭长裂口放置、容纳固定颞浅动 脉；左右裂口放置、固定颞肌。将血管确实缝合至硬脑膜及颞 肌缝合至硬脑膜，之后逐层复位骨瓣直至头皮。蒋聚洪等 ２Ｏ 例脑一硬脑膜一动脉一肌肉血管融合术结果，该方法治疗烟雾 病安全有效。 ４．２．４多点颅骨钻孔术。对于烟雾病造成多发性脑梗死患者， 术前依据ＭＲＡ、ＤＳＡ检查显示脑缺血部位，于缺血部位相对 应头皮，间隔２ｃｍ取３－４排颅骨钻孔。钻孔后显露硬膜十字 切开，同时将局部蛛网膜剥离。此种手术是肌肉血管与脑融合 技术改良术式，国内一些医院有不少病例进行此种手术，６个 月以后脑血管造影间血管重建明显。 ４．２．５腱膜与脑之间血管重建术。对于大脑前动脉血管病变 造成该区域供血不足，在进行动脉、脑、硬膜敷贴术的同时， 联合使用带有腱膜和骨膜的筋膜放置于纵裂内。远期疗效从影 ＰＪＣＣＰＶＤ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１２，Ｖ０ｌ，２０ Ｎｏ．１１ 像和临床上观察好于单纯动脉敷贴术。 ４．３直接或间接吻合联合手术，血管直接吻合通常被认为改 善脑供血是有限的，临床效果也是强差人意。单纯采用任何一 种血管吻合术，理论上对颅内血流的改善均有限，其临床效果 不甚满意。国内多家大型医院采取多种手术方式联合使用，直 接一间接吻合联合手术被广泛采用并获得较好疗效。晋强等在 治疗缺血性烟雾病患者时，直接予以颞浅动脉于大脑中动脉分 支动脉吻合，避免高血流量吻合，结合蛛网膜剥脱联合使用。 术后３—６个月后影像学检查证实颅内血管循环改善明显，Ｉ临 床有效率为６４．２％。ＢｙｖＭ ｔｓｅｖ等 回顾并分析了１４０例烟雾 病患者经直接、间接手术吻合，术后血管重建、供血提高、症 状改善率达到９Ｏ％，相关并发症的发生率仅为３％左右。 ４．４烟雾病手术时期的选择 国外一些专家通过大宗病例手 术后发现，３岁以下患者在脑梗死症状未发生前病死率明显低 于６岁之后症状出现者。对于成年烟雾病患者，症状侧血管重 建先处理，无症状侧可行二次手术，对于术后血管供血功能均 能起到较好的恢复。Ｋｉｍ等对２０４例儿童型烟雾病患者行间接 血管重建后随访发现，３岁以下患儿恢复率最高，而６岁以上 恢复率低下、愈后差。由此可见，临床预后差主要与术前年龄 及脑梗死的发生有关。Ｓａｍ等通过成人烟雾病患者手术结果分 析，发现无症状成人烟雾病患者神经元密度可以是正常的，但 有症状成人患者即使已经接受过血管重建术，神经元密度也会 减低。因此，对有症状患者，应及早手术，且有症状侧优先， 对无症状但有影像学改变的病变侧，也应尽早行二期手术。 ５烟雾病术后治疗效果 目前现有的影像条件下可以明确诊断烟雾病，但在手术治 疗方面仍然没有确切和行之有效的治疗方案。现代Ｉ临床研究考 虑烟雾病的发生与家族性遗传有密切关系，故及早发现并及时 治疗该病，尤其在婴幼儿时期，即未发生症状和脑梗死前为最 佳治疗时期。对于ｄ，ＪＬ烟雾病的治疗，大多选择间接吻合术， 其中动脉一硬脑膜一脑及肌肉血管融合术是最常用的一种术 式。Ｋｉｍ等采用动脉一硬脑膜一脑及肌肉血管融合术结合双侧 额叶的脑一腱膜贴敷术治疗儿童烟雾病，较单纯应用脑一硬膜 一动脉贴敷术更有效。故Ｋｈａｎ等研究认为，无论是烟雾病或 烟雾病综合征，其血流动力学的损害十分明显，应根据不同的 病情结合多种手术方法。而直接血管吻合术在ｄｘＪＬ烟雾病的治 疗中，由于吻合血管较细，多处于０．７ｍｍ以下，手术吻合难 度大，术后吻合血管不通畅或闭塞率高，基本不考虑使用。成 年烟雾病不论缺血性还是出血性，一旦发病或者确诊，都应及 时处理。多数学者认为年轻患者发病迅速、预后差，早期及时 手术是必要的。段炼等 ２００２－－２００４年共行５４例烟雾病的诊 治，术后发现脑血流及神经元代谢明显改善。故认为烟雾病一 旦确诊需尽早手术，然而术后效果与自然病程之间的关系仍然 不明确，故手术治疗的方式及效果存在争论，仍需要长期随 访。 成年人缺血性烟雾病由于症状严重、血管功能差，问接手 术效果不理想，多选择大脑中动脉分支与颞浅动脉及近年采用 的一些高流量架桥等直接吻合术。这些手术在缺血性烟雾病中 有一定的效果。而在出血性烟雾病的治疗中，还无有效的治疗 实用心脑肺血管病杂志２０１２年１１月第２Ｏ卷第１Ｉ期 ・１７５３・ 方法，针对出血的手术清除血肿、止血治疗是必不可少的选 １王忠诚．神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科技出版社，２００５：８４７ 择，而血行重建手术不能阻止再次出血且有血流量大，增加再 —８４８． 出血概率。Ｈｏｕｋｉｎ等通过手术后ＤＳＡ证实对成年人烟雾病直 ２史玉泉．实用神经病学［Ｍ］．２版．上海：上海科技出版社， 接手术是有效的，相比保守治疗，手术可能减低出血的危险 ｌ９９４：３２５． 性，但手术不能阻止再次出血。Ｉｋｅｚａｋｉ等分析了自１９９５年来 ３张正善．家族性烟雾病相关基因的研究进展［Ｊ］．中国微侵袭神 ２８２例出血性烟雾病的治疗情况，结果表明积极的治疗措施并 经外科杂志，２００８，１３（１）：４３—４４． 不能有效降低出血性烟雾病的再出血率。但是，患者的选择、 ４刘伟明，王硕，赵元立，等．成人烟雾病缺血表现［Ｊ］．医学研 治疗的形式及手术时机可能在控制再出血方面起重要作用，患 究杂志，２００７，３６（５）：９３—９５． ５高山．烟雾病的血管造影改变和分期［Ｊ］．中国卒中杂志，２００８， 者最终结局可能与患者初次发病的严重程度有关。Ｋａｗａｇｕｃｈｉ ３（７）：５０５—５０８． 等比较直接、间接血管吻合术及保守治疗对再次发作（包括 ６ Ｓｈｏｕｋａｔ Ｓ，ｈｒａｔ Ａ，Ｔａｑｕｉ ＡＭ，Ｍｏｙａｍｏｙａ ｄｉｓｅａｓｅ：ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｐｅｃ－ 出血或缺血）的预防作用，发现直接搭桥能明显降低再出血 ｔｒｕｅ．１ｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｏｖｌｅｗ ａｎｄ ｃｓｓｅ ｓｅｒｉｅｓ ｆｒｏｍ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ ｃａｒｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎ Ｐａ－ 概率。间接血管吻合术改善血供的部位较为局限，虽可显著减 ｋｉｓｔａｎ［Ｊ］．ＢＭＣ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００９，９：１５． 少脑室周围的烟雾血管，但对再次出血似乎并无预防作用。因 ７徐斌，宋冬雷，毛颖，等．颞浅动脉一大脑中动脉吻合术结合脑 此，间接血管重建术多用于儿童患者和血管条件不宜行直接搭 一硬脑膜一肌肉血管融合术治疗烟雾病［Ｊ］．中国脑血管杂志， 桥的成人。直接血管重建对局部脑血流灌注的有效改善，对成 ２００７，４（１Ｏ）：４４５—４４８． 人缺血性烟雾病具有不容置疑的效果。 ８蒋聚洪，曹上飞，缪剑丹，等．烟雾病的手术治疗［Ｊ］．温州医 ６展望 学院学报，２００５，３５（４）：３３６—３３７． 手术治疗存在诸多争论，现代医学在中枢神经系统缺血性 ９ Ｂｙｖａｌ ｔｓｅｖ ＶＡ，Ｓｕｚｕｋｉ Ｙ．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ Ｍｏｙａｍｏｙａｄｉｓｅａ．￣ｅ， 疾病的基因治疗研究越来越多，但大多数都仅限于动物实验研 ｂｙ ｕｓｉｎｇ ｄｉｒｅｃｔ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ ａｎｄ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ：ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ２２５ ｏｐ－ 究。对于烟雾病，人们希望能早期通过基因治疗防止颈内动脉 ｅｌａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｚｈ ＶｏｐｒＮｅｉｒｏｋｈｉｒＩｍ Ｎ Ｎ Ｂｕｒｄｅｎｋｏ，２００７（３）：１１一 ｌ６． 再狭窄、促进缺血性脑组织的血管生成等，为外科治疗找到良 １Ｏ段烁，孙伟建，王芙昱，等．国人烟雾病临床特征探讨［Ｊ］．中 好的辅助和补充手段。国内外相关基因研究表明，烟雾病与多 国临床神经外科杂志，２００５，１０（４）：２６９—２７１． 种基因表达有关，其和正常基因差异２倍以上的基因３２ １Ｉ陈赞，营凤增，王伊鹏，等．烟雾病免疫相关基因研究［Ｊ］．中 个 。Ｔｋｅｄａ等 研究还发现基因免疫２４．２一ｐ２６家族与人 国脑血管病杂志，２００５，２（５）：１９８—２０１． 类烟雾病家族史有密切关系。Ｔｓｕｂｏｎｉｗａ等 研究还发现日本 １２ Ｔｋｅｄａ Ｈ，Ｓａｓａｋｉ ｔ，Ｙｏｓｈｉｍｏｔｕ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｍａｐｐｉｎｇ ｏｆ ａ ｆａｍｉｌｉｌａ Ｍｏｙ・ 凝血病毒２人工病毒包膜脂质体，利用日本凝血病毒２人工病 ａｍｏｙａ Ｄｉｓｅａｓｅ ｇｅｎｅ ｔｏ ｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅ３０２４．２—０２６［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｈｕｍ 毒包膜脂质体在猴脑脊液中可以达到较大量的基因传染，采用 Ｇｅｎｅｔ，１９９９，６４（２）：５３３—５３７ 血管内皮生长因子基因刺激肌肉中血管生成已经成功。高分辨 １３ Ｔｓｕｂｏｎｉｗａ Ｎ，ＭｏｒｉｓｈｉｍＲ，Ｈｉｒａｎｏ Ｔ，ｅｔａ１．Ｓａｆｅｔｙ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆ ｈｅ－ 率的ＨＬＡ—ＤＲＢ１和ＤＱＢ１基因进行基因分型的发现表明，人 ｍａｇｇｌｕｔｉｎａｔｉｎｇ ｖｉｒｕｓ ｏｆ Ｊａｐａｎ—－ａｒｔｉｉｆｃｉｌａ ｖｉｒａｌ ｅｎｖｅｌｏｐｅ ｌｉｐｏｓｏｍｅｓ ｉｎ ｎｏｎ・・ 类白细胞抗原Ⅱ类基因与其疾病的基因密切相关，基因研究为 ｈｕｍａｎ ｍａｔｅｓ［Ｊ］．Ｈｕｍ Ｇｅｎｅ Ｔｈｅｒ，２００１，１２（５）：４６９－４８７． 临床治疗烟雾病展现出新的希望。 （收稿日期：２０１２—０６—２０） 参考文献 ・信息速递・ 妊娠高血压的治疗原则 妊娠期高血压的治疗目的是保证母子安全和妊娠顺利进行，降低其死亡，治疗不必过于积极。其中，限盐、富含钾的饮食、适当运动和情绪 放松是药物治疗的基础。丁教授参考２０１２年中国高血压防治指南和《中华高血压杂志＞得出以下结论：（１）对于轻度妊娠高血压患者，非药物 治疗是最安全有效的方法。（２）对于慢性高血压（妊娠前即有高血压）患者，在妊娠最初２０周，患者全身血管张力降低，血压可降低，因此在 非药物治疗基础上可以停药。（３）对于存在靶器官损害或同时用多重降压药物者，需根据血压水平调整到尽可能少的种类和剂量。（４）对于血 压轻度升高的先兆子痫患者，由于子瘸发生率仅０．５％，因此不建议用硫酸镁。（５）对于重度先兆子痫患者可应用硫酸镁，同时应确定终止妊 娠时间。