病区床号姓名性别年纪住院号
项目 ① 既往自杀.自伤（或妄图自杀）史 ② 情感低落,表示重要.无助.无望.经常呜咽 ③ 有将本身隔离的行动 ④ 有负罪感.自愿害.被熬煎或被奖励的设法主意或谈吐 ⑤ 常谈论逝世亡与自杀 ⑥ 长时光的抑郁后忽然无来由的很高兴 得分 5 1 1 1 1 1 3 分值 护理措施：①专人护理②准时巡查③严厉交代班④心理护理⑤安然教导⑥情况及安全物品治理⑦须要时应用束缚带 既往自杀.自伤行动5分;既往自杀妄图3分; 评分≤2分为低度安全; 3-4分为中度安全; ≥5分为高度安全; 凡分值≥1分均应严厉交代,重点防备;评分≥3分,应每周评估一次;评分＞5分应天天评估一次. 动态评估及追踪
时光 风险 项目 评分 风险评估或转归（好转/无变更/恶化/再次产生）解释 护理措施 备注 签名
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