承包单位： XXXXXX 合同号： 监理单位： XXXXXXXXX 编 号： B—002
工程名称 桩号及部位 项次 1 检查项目 纵断高程 （mm） 规定值或 允许偏差 +10，-30 检 验 结 果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 水准仪：每200mm测4个断面 经纬仪：每200mm测4点，弯道加HY 米尺： 3 宽 度 （mm） 符合设计要求 30 2 中线偏位 （mm） 100 4 平 整 度 （mm） 5 横 坡 （%） +0.5 6 边 坡 符合设计要求 层厚与碾压遍数符合要求 7 压实度 结 论： 监理工程师： 日 期：
承包人签字： 日 期：
填石路基施工原始记录
承包单位： 合同号： 第 页 共 页 监理单位： 编 号： C—026
工程名称 桩号及部位 施工时间 检查时间 长度(m) 宽度(m) 面积(m2) 铺筑厚度(cm) 3 6 1 4 2 5 距路槽以下距离(cm) 压路机型号/吨位 检测位置 序 号 压前视线高 压后视线高 高差(mm) 序 号 压前视线高 压后视线高 高差(mm) 最大粒径(cm) 填隙材料 土石比例 找平方法 平整情况 外观 质量 稳定情况 轮迹情况 1 4 2 5 铺筑层次 碾压遍数 3 6 1 4 2 5 3 6 施工 质量 保证 措施 自检结论： 签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： (高差法 压实度检测 宽度、中线偏位检查记录
承包单位：湖 合同号： 第 页 共 页 监理单位：湖 编 号： C—005 检 查 部 位 宽 度（m） 桩 号 设计值 （左） （右） 全宽 检 查 日 期 中线偏位（mm） 偏 差偏 左 (mm) 偏 右 实 测 值 备 注 自检结论： 宽度检查点数： 合格点数： 合格率： %。 中线偏位检查点数： 合格点数： 合格率： %。 签字： 日期： 测量监理工程师意见： 签字： 日期：
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