姓 名 出生日期 毕业学校 身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码 联系电话 年 月 日 性别 民族 学历 近期二寸免冠 正面半身照片 医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师 医师资格类别： □临床 □中医 □口腔 □公共卫生 执业范围： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 申请人签名： 年 月 日 单位初审意见 负责人： 公章 年 月 日 备注： 附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在区内公开发行报刊上）、医师资格证书复印件、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身照片二张。
负责人： 公章 上级主管部门审核意见： 注册主管卫生计生行政部门审核意见 负责人： 公章 年 月 日 年 月 日
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