世界最新医学信息文摘２０１５年第１５卷第４Ｏ期 ・２１９ 临床监护・ 延续性护理模式的研究 宋新灵，边丽，王影 （吉林大学第二医院放疗科，吉林长春１３００００） 摘要： 延续护理的研究，包括：延续护理的概念，国内外的研究现状，目的在于使患者在从医院过渡到家庭的过程中 得到专业性的照护，帮助患者解决出院后护理支持不足和自我保健知识缺乏的问题。 关键词：延续护理；评价工具；干预措施 中图分类号：Ｒ４７ 文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９８．ｉｓｓｎ．１６７１．３１４１．２０１５．４０．１８４ 现阶段我国面临严峻的老龄化问题和医疗资源短缺的问 题，再加上大部分患者经济能力有限，不可能长期住院接受 系统的康复训练指导，回到家庭后缺乏科学的康复指导，容 易出现多种并发症及后遗症【ｌ】。延续护理服务是基于人文关 怀理论和整体护理理论，将患者的护理服务延伸到其出院后 的持续治疗和康复中，帮助患者解决出院后护理支持不足和 自我保健知识缺乏的问题，进一步丰富了优质护理服务的内 涵［２】。提高了医疗照护服务质量，节约社会资源，推动多学科 合作和发展。 １延续护理的概念 美国老年协会将延续护理定义为：设计一系列护理活 动，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构 之间转移时所接受的健康服务，具有协调性和连续性，预防 或减少高危患者健康状况的恶化［３】。包括由医院制定出院计 划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导［４］。 ２延续护理起源 ２．１国外研究现状 出院计划的理念源于１９世纪连续照顾及转介系统，１９７６ 年美国护理联盟制定的出院计划强调专人负责。英国多家 医院也规范出院计划服务。出院计划的开展为延续护理模 式产生奠定了基础。１９８９年美国宾夕法尼亚大学护理学院 主持开展了一项老年出院患者延续护理干预的临床研究，发 现患者再次住院的次数减少，医疗费用显著降低。目前，美、 英等都在本国的医疗服务体系中推行延续护理。 ２．２国内研究现状 １９８４年，成功大学成立了专门的组织机构，制定了 明确的工作流程，有专业的医疗团队制定并实施出院计划， 使患者出院后得到完善的、连续的照顾，同时该医院还与２５ 家护理之家签约，成立辅助器材租借中心，解决患者出院后 的转介困难及医疗辅助器材缺乏等问题。２００１理工大 学黄金月等将延续续护理引入，开展了糖尿病、肾衰晚 期、冠心病等多项延续护理研究，结果显示延续护理是一种 安全有效的干预方式。２００２年赵越在天津开展延续护理研 究。２００８年暨南大学附属第一医院成立延续护理服务中心， 珠江医院成立了延续护理网站。２０１２年底相关研究已遍布 全国大部分地区。 ３延续护理的重要性 ３．１慢性病持续上升。疾病负担日益加重 慢性病患者需要较长时间治疗与康复，长期住院不现 实，需要将护理延伸到患者出院后。 ３．２人口老龄化增加了对医疗卫生服务的需求 第四次国家卫生服务调查显示，老年患者是医疗消费的 主要人群，具有较高的服务需求。 ３－３我国医疗卫生服务量持续增加 有效使用卫生资源以满足公众不断增长的健康服务需求。 ３．４医疗费用持续上涨 我国卫生事业发展统计公报的数据显示门诊、住院费用 持续上涨，影响广大患者的就医。 ３．５患者对延续护理的需求 有研究显示患者回家后仍存在不同程度的健康问题，有 较高的健康照护需求。 ４延续护理的三个核心要素 ４．１信息的延续性 确保在不同的医疗场所及转诊过程中患者信息的准确 性，并及时获得患者的喜好、价值观及生存环境等相关的隐 性信息，以补充正式、客观记录的信息。 ４．２关系的延续性 随着时间的推移，患者与一个或多个健康照护者之间形 成的相互信任的治疗关系，这种关系是以照顾者丰富的照护 经验和积极的照护态度为基础。 ４．３管理的延续性 共享管理计划和照护协议，明确各自职责，严格执行患 者实际病情与延续性决策之间的管理。法律制度与医疗卫生 保健之间的管理，患者与照顾者之间的管理。确保患者 始终得到延续性的健康照顾。 ５延续护理的评价工具 延续护理的评价工具包括：日常生活能力评定量表、自 我护理能力测定量表、健康状况调查表、 生活质量核心问卷、功能综合评定量表，通过一系类列 量表的建立，完善的评价机制，建立了评价指标：主要从健康 结果、生活质量、患者满意度、护理认知、资源的使用、经济开 支、提高患者的自我护理能力、治疗依从性、医护患满意度、 预防并发症等方面得到了很好的诠释。 ６延续护理的目的 延续护理的目的是促进健康，提高患者的生活质量；加 强患者出院后的遵医行为，促进患者的生活自理能力，提高 患者适应社会的能力；满足患者对健康知识的需求，从而达 到增近健康的目的；征求患者的意见和要求，及时采取有效 措施改进护理工作，提高满意度；护理过程延续到患者家中， 不仅是一种连续性护理服务，还能赢得患者信赖，并为医院 获得更高的社会和经济效益。 ７延续护理的干预措施 患者出院后疾病治疗和监测信息来源中断，疾病保健与 药物管理知识匮乏等问题显现出来，因此迫切需要医护人员 为其提供一系列后续治疗和延续性护理。 ７．１出院前干预 开展相关的健康教育课程、定期举办各种相关知识的讲 座，使患者对疾病做到最大限度的了解。建立患者信息档案， 以便患者出院后给予相关指导。 ７．２出院后千预 ７．２．１ 家庭访视 最大的优势是通过面对面沟通，有效提高患者出院后对 治疗的依从性【５】，还能进行查提及心理照护，还可有效建立 （下转第２２０页） ２２０ 世界最新医学信息文摘２０１５年第１５卷第４０期 ９．３建立完善延续护理质量监测体系。 ９．４提高延续护理团队的执行力。 ９．５制定相关法规。建立财政支持机制 出院后延续护理进一步完善了整体护理的的内涵，缩短 了护患之间的时间、空间距离，对医疗知识的普及，提高患者 出院后的生活质量，以及在节省社会和家庭人力资源方面有 着重要意义，可以使患者得到延续和完整的照护服务，随着 社会的进步，健康观念的更新和社会老龄化带来的挑战，患 者对出院后治疗，护理需求增加，延续护理必将成为未来的 发展方向。 “引导一合作型”护患关系【６】，协助解决患者的健康问题，是 所有延续护理中最能提高患者满意度的一种 ］，但缺点是受 时间，访视的成本较高。 ７．２．２ 电话随访 通过电话给患者提供口头保健信息，容易实施及普及， 是一种节省人力资源的延伸访视形式，是院外护理支持体系 中重要手段之一［８］。 ７．２－３专家门诊 经验丰富的专家教授在门诊为患者提供咨询服务，使患 者对我们的服务更加满意。 ７．２．４延续护理网站 这种方式效率高，互动性强，比电话模式更先进、更形 象，比家庭随访更节省时间，使整个随访更便捷。 参考文献 ［１１］ 杨雨芹．家庭随访对股骨干骨折患者康复影响的分析和研究田． 实用临床医药杂志，２０１２，１６（６）：６５—６７． ［２］王斐，杨秋华．尿路结石患者出院随访系统的设计及应用［Ｊ］．中华 护理杂志，２０１３，４８（１）：４４—４６． ［３］Ｓｈｏｒｔｅｌｌ ＳＭ．Ｒｕｎｄａｌｌ ＴＧ．Ｈｓｕ Ｊ．Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔ ｃａｒｅ ｂｙ ｌｉｎｋｉｎｇ ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＪＡＭＡ， ８存在的问题 ８．１相关制度和法规不完善，目前国内对出院患者延续性 护理研究和实践还处于初步发展阶段，各项措施还不够完 善，另外在家庭访视过程中出现紧急情况不能及时处理， 还没有相应的保护性法律、法规。 ８．２对延续性护理认识不足，重视程度不高 延续性护理开展较晚，各地区、各医院技术水平不同，使 得对延续护理缺乏足够认识，对延续护理的重视程度不够。 ２００７，２９８（６）：６７３－６７６． ［４］李萍，付伟．社区实施出院老年人延续护理的ＳＷＯＴ分析Ⅱ】．护理 ８．３延续性护理实施内容单一。健康教育缺乏个性化 延续护理实施干预的方式较少，不能做到因人施教。健 康教育缺乏个性化。 ８．４病人的积极参与度低。影响了延续护理的效果 病人出院后对自身健康的关注程度降低，影响了延续护 理的效果。 学杂志：综合版，２０１０，２５（５）：８１—８３． ［５ 成彩云，５］蒋科．家庭随访对高血压病人治疗依从性的影响叨．当代 护士（中旬版）：学术版，２００７，（３）：４－５． ［６］楼青青，杨丽黎，王青青．Ｉ例２型糖尿病患者７年的随访管理［Ｊ］． 中华护理杂志，２００８，４３（７）：６１３—６１４． ［７］覃桂荣．出院患者延续护理的现状及发展趋势［Ｊ】．护理学杂志：综 合版，２０１２，２７（３）：８９—９１． ９未来发展对策 ９．１指导者与照顾者早期积极参与。 ９．２重视照顾者在延续护理中角色地位。 －＿＿－＿－－－－＿＿＿＿＿－－－－＿－－＿＿＿＿＿－－＿－＿＿＿－－＿＿＿＿●＿＿－－－－－＿－－＿＿＿［８】孙龙凤，孔得磊，王爱平．电话随访对阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征患者使用正压通气依从性的影响［Ｊ】．中华护理杂志，２０１２，４７（２）： 】】８一】２Ｏ． ＿＿＿－＿－－－＿＿●●－●＿●＿＿＿ｌ－＿－●－－－＿－－－－＿＿－－＿＿－●－－－－－＿＿＿ （上接第２１８页） 表１两组病人的临床治疗护理效果 Ｂ较 良好，有效提高了病人及家属对于医院满意程度。 ［２］苏美娥．糖尿病的社区护理干预［Ｊ】．中国民族民间医药，２０１４， ２５（１４）：１６８－１６９． ［３】夏和平．以家庭为单位实施糖尿病健康教育的体会【Ｊ】．海南医学， ２０１３，４２（５５）：２５１－２５２． 参考文献 【ｌ】胡可芹．健康教育对社区糖尿病患者的影响【Ｊ］．河北日报，２０１３， １２：１７—１９．
