化学测试申请表

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Bilingual Report 双语报告 报价单号： Please fulfill in English/Chinese, column with ★ must be fulfilled (请务必用中、英文完整填写带有 ★ 号的栏目) ★Applicant Name： Official Use Only ( 内部专用) ★申请公司名称： CS ( 客服专员) ★Address： Lab in ( 进单日期) ★地址： Lab out ( 出单日期) Attn (联系人)： E-mail (电子邮件)： Report No( 报告编号)： Tel (电话)： Fax (传真)： ★报告选择Selected Reprot： LCTECH TUV-SUD KEMA ★Sample Description： ★样品名称： ★Sample materials： ★样品材质： Model No./Ref.No.型号/参考型号： Buyer 客户： Supplier供应商： Manufacturer制造商： Other information 其他信息： ★Tests Required (Please tick appropriate Boxes) 测试要求(请在□内打上钩) 。注：多样品测试时，为避免歧义，请填写附表1或自附表格。 RoHS XRF扫描 RoHS XRF扫描 + 化学测试 RoHS Chemical Test 化学测试 RoHS 2项(PBBs/PBDEs) RoHS 4项 (Pb / Cd / Hg / Cr6+) RoHS 6项 (Pb / Cd / Hg/ Cr6+/PBBs/PBDEs) 单项：镉(Cd) 铅(Pb) 汞(Hg) 六价铬(Cr6+) 多溴联苯(PBBs) 多溴联苯醚(PBDEs) RoHS 2.0优先关注物质(HBCDD/DBP/BBP/DEHP) 邻苯二甲酸盐 (Phthalate) 2005/84/EC邻苯二甲酸盐 (Phthalate) DBP BBP DEHP DINP DNOP DIDP CPSIA邻苯二甲酸盐 (Phthalate, 6P) DnHP DIBP 16P 22P (需附清单): PAHs测试 (1类2类3类) 偶氮染料 (AZO) pH值 卤素 (Halogen) 甲醛 (Formaldehyde) (请提供标准)： 富马酸二甲酯, DMF N,N-二甲基甲酰胺, DMFA 双酚-A (BP-A) 四溴双酚-A (TBBP-A) 辛基酚(OP) 辛基酚聚氧乙烯醚 (OPEO) 包装材料 94/62/EC欧盟 TPCH(美国(ONEG) 其它化学测试(Others chemical test) 铅Pb含量(CPSIA H.R.4040) 镉Cd含量(91/338/EEC ) Ni镍(总含量；释放量) 中性盐雾测试 酸性盐雾测试 金属成分分析: 电池指令(2006-66-EC) 五氯苯酚PCP (1999/51/EC) 有机锡 (2009/425/EC) DBT TBT 全氟辛烷磺酸盐PFOS TPT DOT REACH SVHC 测试项目 全氟辛酸铵PFOA 有机锡(8项) 84项 SVHC 13项 SVHC(第7批) 壬基酚(NP) DBT / TBT / TPT / DOT / MBT SCCP(短链氯化石蜡) 其它： 壬基酚聚氧乙烯醚 (NPEO) TTBT / TCHT / MOT 特别说明,如样品是粉末或液体，请填写合成成分 是否具有毒性 是 否 For Powder & Liquid, please list the composition Toxicity Yes No 三氯苯酚Tri CP/四氯苯酚Te CP Others其它 (请注明具体法规要求/测试标准/其他特殊要求；若无，LCTECH将按默认方法进行测试）： ★Service required 服务类型（星期六，星期日及节假日不计入工作日内）：具体测试周期请参见对应的报价单 普通服务(5个工作天) 加急服务 (3个工作天, 40%附加费) 特急服务 (1.5个工作天,100%附加费) ★Report service 报告送递服务 Fax 传真 Email 电子邮件 Self pick-up 客户自取 Express delivery 快递到付 Delivery to (if different from the above)发票或报告邮寄地址： ★Return sample 是否退还样品？ Yes需要 No 不需要 样品数量： ★Authorized Signature and Company Chop of the applicant ★立创（LCTECH）代表签名： 公司盖章以及申请人签名（盖章）: Date日期： Date日期： 申请单附表1：（★报价单号(LC填写)： ）

序号 其他需要在报告中注明的信息， 请填写 均一材料 立创内部填写 ★检测点 ★测试项目 样品号 （报告编,后6位数）

★样品/部位名称 规格/型号 1 涂层 镀层 整体混测 其它: 镀层 2 均一材料 涂层 整体混测 其它: 镀层 3 均一材料 涂层 整体混测 其它: 镀层 4 均一材料 涂层 整体混测 其它: 镀层 5 均一材料 涂层 整体混测 其它: 镀层 6 均一材料 涂层 整体混测 其它: 镀层 7 均一材料 涂层 整体混测 其它: 镀层 8 均一材料 涂层 整体混测 其它: 镀层 9 均一材料 涂层 整体混测 其它: 镀层 10 均一材料 涂层 整体混测 其它: