控一人一档信息表（学生和家长）
班级： 姓名： 监护人姓名： 联系电话
各位家长:
按照省、市、县疫情防控工作相关要求，现建立疫情防控“一人一档”，请全体学生按照疫情防控要求严格执行。 一、疫情防控要求
1．不得前往中高风险地区及其所在地设区市，不得赴境外旅游探亲。如前往，境外回某某地人员一律要严格落实“14+14+7”健康管理措施，3次核酸检测；中高风险地区回某某地人员严格执行28天隔离及2次核酸检测要求。
2.尽量在某某地过节，严禁前往中高风险地区。
3.学生离开某某某地县需向班主任请假，同意后方可离开。 二、疫情防控注意事项
严格按照省、市、县有关疫情防控指南要求执行，特别提醒以下几点： 1.严格执行出行管理要求，做好假期各类信息上报。
2.尽可能减少不必要的聚集性活动，家庭聚会尽量控制在10人以下。 3.密切关注疫情形势，做好个人防护。 三、寒假期间出行信息
1.是否离开某某某地县: 是（ ）否（ ） 2.如离开某某某地县填写具体行程表。 途径地 出发地 目的地 出发日期 返回日期 随行人员 交通方式 (市级) 根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。
我已知晓并确认上述内容
学生签名：
班主任签字：
监护人签名：
年 月 日
注：此表个人签字确认后，纸质稿交学校留存。
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