155例开放性骨折的临床观察及护理

155例开放性骨折的临床观察及护理

作者：效淑莲 吴建伟

来源：《医学信息》2014年第14期

摘要：目的总结155例开放性骨折护理经验。方法对收治的155例开放性骨折患者的抢救及护理措施进行回顾性分析总结。结果伤口一期愈合102例；换药、再次清创缝合及植皮后愈合39例，二期皮瓣转移修复愈合14例，53例小切口引流伤口，12~14d全部愈合，无骨筋膜室综合症发生。所有合并伤患者经保守及手术治疗后恢复顺利。结论制定周密的护理计划，进行细致的术前、术后观察与护理，对疾病的康复具有重要的意义。 关键词：开放性骨折；护理

开放性骨折是骨科常见的创伤急症之一，往往伴有全身其他部位的合并伤，伤情复杂，护理较为棘手。2005年4月~2013年6月我院共收治155例，在护理方面，进行回顾性分析，总结了一些经验，现报告如下： 1临床资料

本组155例，男：107例，女：48例，年龄8~75岁，平均35.7岁。车祸：64例，锐器伤32例，重物砸伤：27例，坠落伤：19例，机器绞伤：5例，炮炸伤：8例；均为开放性骨折，其中肱骨3例，尺桡骨9例，手部骨折69例，股骨6例，胫腓骨30例，踝部骨折3例，足部骨折35例。按Gustilo和Anderson分类[1]，Ⅰ型51例，Ⅱ型67例，Ⅲ型37例，其中：Ⅲa17例，Ⅲb15例，Ⅲc5例。72例克氏针内固定，41例钢板内固定，24例带锁髓内钉内固定，18例外固定架固定，伤口一期封闭118例，半开放23例，开放14例，多个小切口减张引流53例；合并伤：脑外伤6例(颅脑开放性损伤2例，脑挫伤3例，硬膜外血肿1例)，脊柱骨折2例，肋骨骨折、闭合性血气胸5例，肝、脾破裂3例，肠破裂1例；除3例脑挫伤，1例脊柱骨折外，其余全部手术治疗。伤口一期愈合102例；换药、再次清创缝合及植皮后愈合39例，二期皮瓣转移修复愈合14例， 53例小切口引流伤口，12~14d全部愈合，无骨筋膜室综合症发生。所有合并伤患者经保守及手术治疗后恢复顺利。 2护理措施

2.1心理护理开放性骨折除伤处疼痛外，具有创口、出血、组织外露，患者对此情景极度恐惧、敏感，精神高度紧张，情绪容易冲动，入院后患者往往要求医护人员马上给予治疗，对一些必要的检查常常不予配合，这时护士要对患者态度和蔼，对患者的急躁情绪给予安抚，建立好护患沟通；同时，护士积极主动参与抢救，采取有效的护理措施，会对患者急躁、恐惧心理起到极大的安抚作用，常常是取得患者及家属配合的前提，对避免医疗纠纷的发生起着重要作用。

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2.2病情观察及急救护理由于患者就医时间、肢体缺血时间、软组织损伤范围、污染物的类型、骨折粉碎的程度及外界因素的作用均对伤情有直接影响，甚至决定着预后的发展[2]。且受伤原因、部位及伤情不同，患者入院后护士要对受伤经过及院前治疗过程要有充分的了解，立即给予初步观察，对伤情严重程度做出评估，准备好急救药品及设备，给予相应急救护理：①即刻建立有效的静脉输液通道，为抢救创造条件；②协助医生将伤口给予临时性缝合，变开放性骨折为闭合性骨折，伤口大，骨折外露，关闭困难者，外露的骨折断端暂不还纳，以免加重污染或造成进一步的损伤，局部无菌纱布覆盖包扎，脱落于伤口外的碎骨块用无菌生理盐水纱布包裹，交医生保管，并行患肢临时性外固定；③有活动性出血，绷带加压包扎，如出血仍难以控制，则在伤口近端肢体上暂时性应用气囊止血带、橡胶管或动脉压迫止血；④观察生命体征及神志变化，如有昏迷、休克、呼吸困难、生命体征不平稳，除考虑局部情况造成外，还要考虑其他合并伤的存在，护士应按急救护理程序一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试[3]进行，并协助医生进一步处理；给予吸氧，护士应有充分的供氧意识，因为给氧是抢救创伤者生命的关键因素之一[4]，必要时导尿，协助观察病情；⑤需进行X线、CT、MR、B超及化验等检查，明确诊断者，护士应给予陪往进行检查，并携带好抢救设备，以防检查途中发生意外情况。

2.3术前准备对于开放性骨折，只要患者情况允许，应立即进行手术前准备。除常规让患者禁食，给予麻醉药、抗生素、精制破伤风抗毒素皮试及采血协助配血及化验外，对于患者伤口外面使用的卫生纸、棉花、布料、泥土等污物进行简单清理，伤口内的组织及异物暂不必清理，创面0.05%碘伏溶液湿敷，外加无菌纱布覆盖包扎，等待手术彻底清创，但创周的污染物及毛发需清洗及清除，清洗液不能倒流入伤口，以免造成进一步污染；备皮范围要在创周15~20cm以上；伤情严重，估计手术及麻醉时间较长者，给予导尿处理；术前30min~2h静脉滴注抗生素，可有效预防和控制术后感染。我院伤后超过8h的创面，行常规细菌培养。 2.4术后护理

2.4.1一般观察与护理由于创伤、术前禁食、术中失血、手术时间长、麻醉作用及手术反应的影响，患者回病房后，病情随时可发生变化，需备好心电监护仪、吸氧、吸痰、导尿及各种抢救药品和设备。①观察生命体征及神志情况，如有变化，要及时汇报医生，给予处理；②观察各种引流管、输液管、胃肠减压管及输氧套管是否通畅，各种接口是否严密，防止松脱，引流管远端要低于引流口部位，避免引流液倒流，并记录引流液的量及颜色；③观察膀胱充盈情况，必要时导尿，并进行尿管周围及会阴部位的清洁，防止泌尿系感染发生，麻醉期过后，尽量鼓励自行排尿。

2.4.2患肢及创面的观察与护理①患者回病房前，紫外线先消毒病房30min，铺好消毒床单、被套；回病房后，应在患肢下方铺好一次性消毒单，避免渗血及渗液污染被单，并能及时更换；②患者回病房后，观察肢体远端的温度、颜色、动脉搏动、感觉、运动情况及包扎的松紧度，如患肢远端血运不佳或包扎太紧，应立即松开纱布，重新包扎；③当患肢用外固定架固定时，除对外固定架消毒并用一次性消毒单覆盖外，还要观察固定针孔部位渗血渗液情况，同时给予0.5%碘伏消毒处理;④半开放、开放和多个小切口减张引流伤口，要备好消毒大纱布块

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及凡士林纱布块，伤口敷料渗血、渗液湿透时，及时换药；患肢肿胀，伤口周围有水泡时，局部消毒，用一次性消毒针头刺破表皮，渗液流出后，保留表皮，以免表皮清除后，表皮下组织外露坏死；⑤术后肢体制动致静脉血流滞缓及手术创伤引起的高凝状态均是形成血栓的重要原因，早期适量运动可减少血管栓塞75%~77%[5]麻醉期过后，术后第2d鼓励患者逐渐开始远端关节的活动，给予患肢按摩，以促进静脉回流及伤口周围水肿组织液的扩散吸收，防止血栓形成；⑥伤口红肿热痛及有脓性分泌物时，及时汇报医生，给予处理。⑦对伤口二期缝合及皮瓣转移修复者，观察伤口的肿胀、渗血、渗液情况及皮瓣的温度、颜色、毛细血管充盈度、肿胀情况；⑧上肢受伤者，将上臂置于外展位，上臂下方垫斜坡状软垫，肘关节微屈，前臂及手放置于同侧腹壁旁或髂嵴部位，下肢受伤者，将患肢外展放置于布朗氏架上，尽量避免腋窝、腘窝部位受压，以利于静脉回流，减轻患肢肿胀。

2.4.3合并伤的观察与护理合并①脑外伤者,术后严密观察神志、意识、瞳孔、呼吸、心跳变化，当有变化或出现持续恶心、呕吐、烦躁、抽搐情况时，表示病情进一步发展，及时汇报医生，进行处理;②脊柱骨折脊髓损伤者，平卧处理，需翻身预防褥疮及肺炎等并发症时，整体搬动躯体，未手术者，搬动时要格外注意，动作轻柔，以免脊柱及脊髓的进一步损伤，手术者，要了解手术内固定情况，给予有针对性的护理，由于进行了坚强的内固定，术后脊柱及脊髓的损伤机会明显减少，高位脊髓损伤者，更要观察呼吸、血压的变化；③肋骨骨折、闭合性血气胸进行胸腔闭式引流者，引流瓶要低于引流口以下60cm左右，保持水封瓶严密，观察水柱搏动情况，防止因胸腔负压将引流物及空气吸入胸腔，鼓励患者咳痰，或1~2h翻身拍背1次，刺激咳痰，痰液粘稠者，给予雾化吸入，以稀释痰液，无脊柱及脑外伤者可行半坐卧位，防止肺炎发生，并有利于引流；④腹部脏器损伤者，手术后观察恶心、呕吐、腹胀、腹痛、排气排便及胃肠减压物的情况，一般3d后开始逐渐排气排便，胃肠减压物逐渐减少，并逐渐进食，如腹胀、腹痛持续，排气排便不畅，胃肠减压物增多，要考虑肠梗阻的发生，及时汇报医生处理;⑤对于老年人、儿童适当控制输液速度，其他如无休克及失血过多，一般以60滴/min左右为宜，过快会加重心肺负担，引起心肺衰竭；心率过快、过慢，心律不齐，及时汇报，给予药物调整。 3讨论

开放性骨折往往组织损伤严重，伴有骨折粉碎、骨缺损、严重的软组织挫裂伤和缺损。还并发全身其他部位的合并伤，伤情复杂，护理较为困难。护士平素要加强业务学习，组织培训，提高对开放性骨折的救治能力；当遇到开放性骨折时，要对本病有足够的认识，根据开放性骨折的特点，制定周密的护理计划，进行细致的术前、术后观察与护理，对疾病的康复具有重要的意义。 参考文献:

[1]荣国威,王承武.骨折[Ｍ].北京：人民卫生出版社,2004:177.

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[2]吴建伟,效淑莲,柳小东,等.GustiloⅢ型骨折32例治疗分析[J].中国中医骨伤科杂志，2012，20(2)：33-34.

[3]李如先,例正碧.腹部严重多发性创伤患者的护理[J].中华实用护理杂志，2011，27(24)：33.

[4]曾慧.严重创伤急症患者的抢救及护理[J].中华实用护理杂志，2011，27(21)：37. [5]谈晓芳,徐群.下肢骨折后并发急性深静脉血栓形成的观察与护理[J].中华护理杂志，2003，38(8)：618-620. 编辑/申磊