浙江临床医学２０１３年７月第１５卷第７期 ・１０７３・ 喉罩麻醉下手术不同卧位和通气模式对呼吸功能的影响 宁贤友谢为农尹学军 经皮肾镜取石术，凭借其微创、少痛、住院 周期短和术后恢复快等优点，深受患者认可。但 气压力（Ｐｉｎｓ），ＶＣＶ组通过调节潮气量（ＶＴ）， 维持呼吸末二氧化碳分压（Ｐ￣ＴＣＯ ）３５—４５ｍｍＨｇ。 １．４观察指标手术开始后，监测侧俯卧位 是，由于其手术期间经常需采用特殊的侧俯卧位， 其对呼吸功能的影响及恰当的通气模式选择尚不 明确，作者旨在探讨喉罩麻醉下经皮肾镜侧俯卧 位手术中，不同通气模式对呼吸功能的影响。现 报道如下。 １ 临床资料 １．１一般资料选择２００９年１月至２０１２年１２ 月经皮肾镜取石术侧俯卧位手术患者５Ｏ例，其中 男２５例，女２５例；年龄３８～７８岁。ＡＳＡ Ｉ～Ⅱ 级。体重指数＜３０ｋｇ／ｍ２。男女性别不限，术前检 查均未发现心、肺等疾病，排除咽喉痛、过度肥胖、 有增加反流误吸危险因素、有潜在通气困难等喉 罩应用禁忌证。所有病例都经过医院伦理委员会 讨论通过和患者签字同意。５Ｏ例患者随机分为两 组，容量控制通气（ＶＣＶ）组和压力控制通气（ＰＣ￣） 组。每组各２５例。两组患者年龄、体重、身高、 麻醉、手术、灌洗液等比较，差异无统计学意义 （Ｐ＞Ｏ．０５）。 １．２麻醉流程开放静脉，输液方案：乳酸林 格氏液４ｍｌ／（ｋｇ・ｈ）。监测无创血压（ＢＰ）、心 电图（ＥＣＧ）、脉搏氧饱和度（ＳｐＯ．），麻醉前 ３０ｒａｉｎ静注盐酸戊乙奎醚（长托宁）０．０１ｍｇ／ｋｇ， 麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑Ｏ．０３ｍｇ／ｋｇ，舒芬 太尼０．５ ｇ／ｋｇ，乐维静ｌｍｇ／ｋｇ，罗库溴铵０．６ｒａｇ／ ｋｇ，诱导完成后放置喉罩，固定后，接麻醉机行 机械通气。麻醉维持：乐维静ｌｍｇ／ ，舒芬太尼 ０．５ Ｉ－Ｌ ｇ／ｋｇ，罗库溴铵０．６ｒａｇ／（ｋｇ・ｈ）持续输注。 １．３通气模式及参数的设置麻醉机的参数设置 为：呼吸频率（ｆ）为１２次／ａｒｉｎ，吸／呼比（Ｉ：Ｅ） 为１：２，吸人氧浓度（Ｆｉ）为０．６。以呼吸末二氧 化碳分压（Ｐ ＣＯ，）为标准，ＰＣＶ组通过调节吸 作者单位：２３８０００安徽省巢湖市第二人民医院 前（Ｔ ）、侧俯卧位后ｌＯｍｉｎ（Ｔ ）、侧俯卧位后 ３０ｍｉｎ或者侧俯卧位前改平卧位前（Ｔ，）、改平卧 位后ｌＯｍｉｎ（Ｔ ），各时点的血气分析指标和呼吸 指标，监测动脉血氧分压（ＰａＯ ）、动脉二氧化 碳分压（ＰａＣＯ ）、肺泡动脉血氧分压差（Ａ—ａＤＯ ）、 气道峰压（Ｐｐｅａｋ）、气道平均压（Ｐｍｅａｎ）、潮气 量（Ｖｔ）、呼吸末二氧化碳分压（ ＣＯ．）。 １．５统计学分析统计学分析采用ＳＰＳＳＩＯ．０软 件。计量资料以（ ±ｓ）表示，两组间不同时间 点的比较采用重复测量资料的方差分析，组间计 数资料的比较采用ｔ检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计 学意义 ２结果 ２．１血气分析结果见表１。 表１血气分析结果［ ±ｓ）ｎ＝２５］ 指标 组别 ｌｒｎ ｌｒ１ ＰａＯ，（ｍｍＨｇ） ＶＣＶ ２１６±３８ ２２３±３４ ２３１±２２ ２２１±１９ ＰＣＶ ２２１±５６ ２２８±３８ ２３３±３５ ２２９±３２ ＰａＣＯ，【ｍｍＨｇ） ＶＣＶ ３８±４ ４４±３ ４８±３ ４３±５ ＰＣＶ ３７±３ ４４±２ ４７±４ ４２±３ Ａ—ａＤＯ，（ｍｍＨｇ） ＶＣＶ ７３±２８ ８４±３０ ９２±２８’ ８６±３３ ＰＣＶ ７３±３２ ８０±２７ ８１±２６ ８４±２０ 注：与ＰＣＶ组比较 Ｐ＜Ｏ ０５ ２．２呼吸力学监测结果见表２。 表２呼吸力学监测结果［；±ｓ）ｎ＝２５］ 指标 组别 ｒ＿ｎ Ｔ： ｒ＿１ Ｐｐｅａｋ（ｃｍＨ，０） ＶＣＶ ２１ ０±１．８ ２７．６±３．４ ３３ ６±１．９’ ２５ ８±４１ ＰＣＶ １８ ８±１ ９ ２３．３±２．２ ２５．７±ｌ ９ ２３ ６±２ ９ Ｐｍｅａｎ（ｅｍＨ Ｏ） ＶＣＶ ７ ５±２．０ ８．３±１ ９ ９ ２±１ ６ ７ ８±１ ５ ＰＣＶ ７．４±１ ８ ８．１±２．１ ９０±ｌ ４ ８．１±１．７ Ｖｔ（ｍＩ） ＶＣＶ ８３９±１１６ ８４５±１２１ ８５１±１２３ ８３８±１２４ ＰＣＶ ８４０±１０９ ８４４±１ｌ９ ８４９±１０６ ８４１±１１５ ＰＥ１ｃ０２（ｅｍＲ２０） ＶＣＶ ３８±２ ３８±３ ３９±４ ３９±３ ＰＣＶ ３９±３ ３８±２ ４０±３ ３９±２ 注：与ＰＣＶ组比较， Ｐ＜００５ ３讨论 人在清醒自主呼吸时，重力作用使卧侧（下 侧）肺血流增加，膈肌向头端方向移位，下侧膈 肌的收缩功能增强，下侧肺的通气增加，可基本 ・１０７４・ 保证肺通气／血流（Ｑｓ／Ｑｔ 急定。但在麻醉状况下， 膈肌的收缩功能受到抑制，侧卧折刀式位时胸腹 部受压，限制呼吸时的胸廓扩张，使肺内血容量 增加，可使胸廓肺顺应性降低达２５％，较长时间 的胸廓肺顺应性降低，使肺活量和功能残气量降 低，严重时可导致ＣＯ 蓄积和低氧血症，且常不 易通过辅助呼吸和控制呼吸得到改善。其次，在 经皮肾镜手术过程中，需使用大量的高压灌注液 冲洗肾盂、肾盏集合系统，以保证手术过程中视 野的清晰，利于取出结石或冲出碎裂后的结石碎 屑。但有报道＿１＇２］称经皮肾镜的并发症中与灌注 液吸收相关的发生率高达８％～３８％。发现术中灌 注液吸收现象，造成容量超负荷，肺水增多，气 道压力最大，加重肺通气／血流（Ｑｓ／Ｑｔ）比例失调。 肺的通气／血流（Ｑｓ／Ｑｔ）是维持正常氧合 １ 的最关键因素之一 ３，而肺泡动脉血氧分压差 Ｐ（Ａ—ａＤＯ ）是判断肺的氧弥散能力的一个重要 指标。肺泡动脉血氧分压差Ｐ（Ａ—ａＤＯ ）可通过 下式进行计算：Ｐ（Ａ—ａＤＯ，）＝ＰＡＯ￣－ＰａＯ．＝ＰＩＯ．一 （ＰａＣＯ．Ｘ １／Ｒ）一ＰａＯ。，式中ＰｌＯ，为吸入氧分压， ＰａＣＯ 为动脉血二氧化碳分压，ＰａＯ 为动脉血氧 分压，Ｒ为呼吸商（Ｒ＝０．８）。 本资料结果显示，ＶＣＶ组Ｔ 时的Ａ—ａＤＯ． 为（９２±２８）ｍｍＨｇ，明显高于ＰＣＶ组（８１±２６） ｍｍＨｇ，相对应的Ｔ，、Ｔ 时ＶＣＶ组的气道峰压 （Ｐｐｅａｋ）明显高于ＰＣＶ组，在Ｔ （３３．６±１．９） ｃｍＨ ０时更加明显。作者推测，侧卧位后，重力 作用使卧侧肺的血流持续增加，通气／血流相应 的发生改变，部分肺组织缺氧引起的低氧性肺血 管收缩（ＨＰＶ）使更多的静脉血流向卧侧，最终 一增加肺内分流。ＰＣＶ模式，肺泡在吸气开始时可 能有轻度的膨胀，但到吸气末时吸气气流仍维持 浙江临床医学２０１３年７月第１５卷第７期 在一定水平，使潮气量更均匀的充满整个肺泡， 可减少侧卧位等引起的胸廓顺应性变化导致的肺 不张肺泡的数量，防止肺萎缩的发生，降低肺内 的分流，更利于肺的自身通气／血流（Ｑｓ／Ｑｔ）的 调节ｌ４． 。许多文献报道在喉罩麻醉下腹腔镜胆 囊切除手术中也可得出相似的结论 ６，同样在 ＡＲＤＳ患者侧卧位通气中也是一致的结果 。 综上所述，喉罩麻醉下侧卧位经皮肾镜手术 中，ＰＣＶ模式更利于改善通气和血流比例，防止 肺泡萎陷，促进其交换。 参考文献 ２ ３ ４ ５ ６ 一一 一一～ ～一一一一一 一一一～ 一