钢模板工程工序质量验收记录表
工程名称：国投哈密一矿主、副斜井井筒 部位： m～ m 工程量： m 检验项目 1 模板及其支架设计 浇筑混凝土前模2 板验收，模板及其支架观察和维护 模板（含碹胎）的3 材质、规格及模板主控项目 检验项目 设计值 结构承载力、刚度 合格标准(mm) 测点部位 上（9） 左 中（8） 下（7） 支模混凝土厚度 4 （模板到岩面距离） 上（3） 第8.1.8条 400（350） ≥-30 右 中（4） 下（5） 左（10） 顶 中（1） 右（2） 合格检验项目 设计值 标准(mm) 1 基础深度 一般项目 4 2 轴线位移 3 底模上表面标高（设模板底部为相对标高±0，腰线向下1750mm） 截面内部尺寸 350 ≤5 0 350 1400 0 0 0 -30～+100 0 ±10 ±10 ±10 ≤10 ≤5 ≤5 测点部位 左（7） 右（5） 中（1） 左（7） 右（5） 基础 墙 —— —— —— 1 1 检查点检查记录 2 3 4 5 100% 100% 合格率 第8.1.3条 应符合设计、作业规程及国家现行有关标准的规定。 符合规定 第8.1.2条 第8.1.1条 质量情况 应根据工程结构形式、工程类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许偏差等条件进行设计 模板验收合格，模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及其支架进行观察和维护，发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理 评定情况 符合规定 符合规定 检查点检查记录 2 3 4 5 合格率 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 5 垂直度（墙高低于5m） 6 相邻模板表面高度 7 表面平整度 施 工 单 位 检查评定结果 施工班组质量验收员： 年 月 日 监理（或建设）单位 验收结论 监理工程师（或建设单位代表）： 年 月 日 附表3
钢模板工程分项工程质量验收记录表
工程名称：国投哈密一矿主、副斜井井筒 部位： m～ m 工程量： m 检验项目 1 模板及其支架设计 浇筑混凝土前模2 板验收，模板及其支架观察和维护 模板（含碹胎）的3 材质、规格及模板主控项目 检验项目 设计值 结构承载力、刚度 合格标准(mm) 测点部位 上（9） 左 中（8） 下（7） 支模混凝土厚度 4 （模板到岩面距离） 上（3） 第8.1.8条 400（350） ≥-30 右 中（4） 下（5） 左（10） 顶 中（1） 右（2） 合格检验项目 设计值 标准(mm) 1 基础深度 一般项目 4 2 轴线位移 3 底模上表面标高（设模板底部为相对标高±0，腰线向下1750mm） 截面内部尺寸 350 ≤5 0 350 1400 0 0 0 -30～+100 0 ±10 ±10 ±10 ≤10 ≤5 ≤5 测点部位 左（7） 右（5） 中（1） 左（7） 右（5） 基础 墙 —— —— —— 1 1 检查点检查记录 2 3 4 5 100% 100% 合格率 第8.1.3条 应符合设计、作业规程及国家现行有关标准的规定。 符合规定 第8.1.2条 第8.1.1条 质量情况 应根据工程结构形式、工程类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应、允许偏差等条件进行设计 模板验收合格，模板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及其支架进行观察和维护，发生异常情况时，应按施工技术方案及时进行处理 评定情况 符合规定 符合规定 检查点检查记录 2 3 4 5 合格率 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 5 垂直度（墙高低于5m） 6 相邻模板表面高度 7 表面平整度 施工单位检查结论 项目专业技术负责人： 年 月 日 验收结论 监理工程师（或建设单位代表）： 年 月 日
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