健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 内 容 症 状 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无病症 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 身 高 一 般 状 况 腰 围 老年人健康状态自我评估* ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数〔BMI〕 左 侧 右 侧 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m2 1满意 2根本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ □ □ □ 老年人生活自理1 可自理〔0～3分〕 2轻度依赖〔4～8分〕 能力自我评估* 3 中度依赖〔9～18分) 4 不能自理〔≥19分〕 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时间 锻炼方式 饮食习惯 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年 □ 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 吸烟状况 □/□/□ 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 平均 支 岁 戒烟年龄 岁 □ 生 活 方 式 吸烟情况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 近一年内是否曾醉酒 饮酒情况 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 □ 1是 2否 □ □/□/□/□ 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 .
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□ □ □ □ □ □ □ □ 1无 2有〔工种 从业时间 年〕 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 职业病危害因素接放射物质 防护措施1无 2有 触史 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 眼 底* 皮 肤 巩 膜 淋巴结 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 〔矫正视力：左眼 右眼 〕 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1正常 2 黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 腹 部 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 查 体 下肢水肿 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ □ □ □ □ □ 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他* .
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99血常规* 尿常规* 空腹血糖* 心电图* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 辅 助 检 查 血 脂* 肾功能* 肝功能* 1阴性 2阳性 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 外表抗原* 1阴性 2阳性 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 脑血管疾病 肾脏疾病 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □ □ □ □ 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 心脏疾病 现存主要健康问题 血管疾病 眼部疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□ □/□/□ □ □ 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 .
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原 因 原 因 医疗机构名称 医疗机构名称 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 病案号 病案号 入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 用量 药物名称 用药时间 1 2 主要用药 3 情况 4 5 6 名称 非免疫 1 规划预防接种史 2 3 接种日期 接种机构 1体检无异常 □ 2有异常 健康 评价 异常1 异常2 异常3 异常4 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □/□/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重〔目标 〕 6建议接种疫苗 7其他
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