协议书编号：[编号] 协议签订日期：[日期] 甲方：[受伤老人姓名] 身份证号码：[身份证号码] 住址：[住址]
联系电话：[联系电话] 乙方：[责任方姓名] 身份证号码：[身份证号码] 住址：[住址]
联系电话：[联系电话]
根据《中华人民共和国侵权责任法》及有关法律法规的规定，甲方和乙方本着互谅互让、友好协商的原则，达成如下协议：
一、事故经过
在[具体时间]，甲方在位于[事故发生地点]的乙方负责的场所内不慎摔倒，导致身体受伤。经医院诊断，甲方为[具体伤情]。
二、责任认定
1. 经双方协商，乙方承认对甲方摔伤事件负事故责任。
2. 甲方同意，因摔伤事件造成的损失和费用由乙方承担。 三、赔偿金额及方式
1. 乙方同意向甲方支付人民币[具体赔偿金额]元。
2. 赔偿金额包括但不限于医疗费、住院费、药物费、康复费、交通费、误工费等。
四、支付方式及期限
1. 乙方同意于本协议签订之日起[具体期限]内向甲方一次性支付赔偿金额。
2. 支付方式为以现金方式支付于甲方指定账户上，账户信息如下： 银行名称：[银行名称] 账户名称：[账户名称] 账号：[账号] 五、解决争议
1. 本协议一经签订即为双方共同遵守的有效文件，受中华人民共和国法律管辖。
2. 如发生未尽事宜，应由双方协商解决；协商不成的，可向所在地人民法院提起诉讼。
六、协议生效
本协议经甲方、乙方签字盖章，并经两方当事人及见证人确认无误后生效。协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：
签字：_________________ 日期：_________________ 乙方：
签字：_________________ 日期：_________________ 见证人：
签字：_________________ 日期：_________________
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