附 录 A （规范性附录）
母婴保健技术服务执业许可申请书
母婴保健技术服务
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执业许可申请表
申请单位 主管部门 申请日期：
年 月 日
天津市卫生和计划生育委员会制
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填写说明
一、本申请表用于本市范围内医疗保健机构申请母婴保健专项技术服务执业许可时用。
二、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读《中华人民共和国母婴保健法》和其《实施办法》、《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《产前诊断技术管理办法》、《母婴保健专项技术服务基本标准》，及相关配套文件规定。
三、申请表各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请表予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
四、除本申请表外，还应附如下申请材料：
1、申请开展母婴保健技术服务的可行性报告，主要内容包括医疗机构基本情况和母婴保健技术服务相关建设情况（组织结构、科室设置、人员配备、设施设备、技术力量、管理模式、社会需求与社会效益分析、发展前景等）；
2、医疗机构执业许可证正本、副本复印件；
3、开展母婴保健技术服务的各项规章制度和操作规范； 4、拟从事母婴保健技术服务相关医务人员的执业证书、职称证书和《母婴保健技术考核合格证书》复印件；
5、开展母婴保健技术服务诊疗场所平面布局示意图（仅申请开展母婴保健技术服务助产技术项目时提交）；
6、医学伦理委员会成立文件、章程和制度复印件（仅申请开展母婴保健技术服务产前诊断项目时提交）。
五、请将申请表及其他申请材料用A4规格纸张打（复）印，按顺序排版于左侧装订成册，并加盖骑缝章。
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（一）医疗保健机构简况 机构名称 机构地址 所有制形式 联系人 电子邮箱 医疗机构代码 机构类别 机构评审批准等级 联系电话 传真 申请母婴保健技术服务项目 （申请助产技术应注明级别） 法 定 代 表 职务 职称 姓名 性别 □男 □女 出生年月 专业 主 要 负 责 职务 职称 姓名 性别 □男 □女 出生年月 专业 人 最高学历 服务人 最高学历 ( )社会 ( )内部 ( )境外人员 ( )社会+境外人员 对象 服务( )门诊 ( )住院 ( )社区母婴保健 ( )其他 方式 总床 位数 备注 代码 诊疗科目 备注 感谢你的观看
其中： 产科专用床位数 代码 诊疗科目 备注 （二）医疗保健机构科室设置情况表（请在（ ）中划“√”） 感谢你的观看
（ ）01. 妇女保健科 （ ）01.01 青春期保健 （ ）01.02 围产期保健 （ ）01.03 更年期保健 （ ）01.04 妇女心理行为 （ ）01.05 妇女营养 （ ）01.06 女职工职业保健 （ ）01.07 其他 （ ）02. 儿童保健科 （ ）02.01 集体儿童保健 （ ）02.02 儿童生长发育 （ ）02.03 儿童营养 （ ）02.04 儿童心理行为 （ ）02.05 儿童五官保健 （ ）02.06 儿童康复 （ ）02.07 其他 （ ）03. 婚检专科 （ ）03.01 男性婚检 （ ）03.02 女性婚检 （ ）04. 妇产科 （ ）04.01 妇科 （ ）04.02 产科 （ ）04.03 计划生育 （ ）04.04 内分泌 （ ）04.05 生殖健康 （ ）04.06 其他 （ ）05. 儿科 （ ）05.01 新生儿急救 （ ）05.02 小儿传染病 （ ）05.03 小儿消化 （ ）05.04 小儿呼吸 （ ）05.05 小儿心脏病 （ ）05.06 小儿肾病 （ ）05.07 小儿血液病 （ ）05.08 小儿神经病学 （ ）05.09 小儿内分泌 （ ）05.10 小儿遗传病 （ ）05.11 小儿营养不良性疾病防治 （ ）05.12 其他 （ ）06. 内科 （ ）07. 外科 （ ）08. 眼科 （ ）09. 耳鼻咽喉科 （ ）10. 口腔科 （ ）11. 皮肤科 （ ）12. 精神科 （ ）13. 传染科 （ ）14. 麻醉科（手术室） （ ）15. 医学检验科 （ ）15.01 常规检验 （ ）15.02 生化检验 （ ）15.03 内分泌检验 （ ）15.04 临床免疫 （ ）15.05 遗传检验：细胞检验 分子检验 （ ）15.06 其它 （ ）16. 病理科 （ ）17. 医学影像科 （ ）17.01 X线诊断专业 （ ）17.02 超声诊断专业 （ ）17.03 心电诊断专业 （ ）17.04 脑电及脑血流图诊断专业 （ ）17.05 神经肌肉电图专业 （ ）17.06 其它 （ ）18. 中医科 （ ）19. 其它 （三）开展母婴保健技术服务相关科室人员配备情况 职工总数 卫生技术人 员数 行政后勤人员数 感谢你的观看
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妇女 保健科 职称 主任医师 副主任医师 主治医师 人数 医师 医师 医师 医士 医士 医士 助产士 护理员 儿童 保健科 职称 主任医师 副主任医师 主治医师 人数 婚检 专科 职称 主任医师 副主任医师 主治医师 人数 女： 男： 女： 男： 女： 男： 女： 男： 女： 男： 职称 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医师 医师 医师 检验师 技师 护师 医士 医士 医士 医士 检验员 技术员 护士 妇产科 人数 职称 主任医师 副主任医师 主治医师 儿科 人数 遗传 科室 职称 主任医师 副主任医师 主治医师 人数 沁尿 专科 职称 主任医师 副主任医师 主治医师 人数 职称 主任检验师 副主任 检验师 主管 检验师 检验科 人数 医技 科室 职称 主任技师 副主任技师 主管技师 人数 护理 专业 职称 主任护师 副主任护师 主管护师 人数 （四）拟从事母婴保健技术服务人员汇总表
序姓号 名 性别 身份证号 技术 技术 专科 职称 所在科室 执业证书编号 从事本专业工有无母婴保健技术考核合格证书 有合格何时何地感谢你的观看
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作年限 或证书取得合格无 编号 证书 注：栏目不够，请另附页
（五）开展母婴保健技术服务（婚前医学检查、产前诊断、
终止妊娠和结扎手术项目）仪器设备情况 婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 (1)B型超声诊断仪 有（数） 设 (1)妇科检查台、检查床 感谢你的观看
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备 项 目 名 (2)男、女婚检常规器械 (3)听诊器、血压、体重计 (4)化验和X光机辅助设备 (5)其他 (2)普通双目、三筒研究显微镜 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 (4)普通电冰箱、普通离心机 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器 (6)超净工作台 (7)大容量普通、台式高速离心机 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 (9)低压、高压电泳仪 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 (11)普通天平、分析天平 (12)PCR热循环仪、液体混合器 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 (14)三用紫外分析仪 (15)紫外分光、荧光分光光度计 (16)酶标仪、同位素检测仪 (17)其它 称 终止妊娠、结扎手术设备 (1)手术床、器械台、柜 (2)负压吸引器、冲洗设备 (3)照明灯、紫外线消毒灯 (4)常用消毒药品或制剂 (5)必备抢救设施及物品 (6)手术包 (7)供血、配血、输血设备 (8)供氧、抢救监护设备 (9)消毒设施（高压灭菌锅） (10)有关检验等辅助设施 (11)转送危、重病人设备
注：只在申请项目栏目后填写具体数据，栏目不够请另附页
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（五）开展助产技术类母婴保健技术服务仪器设备情况（可附页） 产科门诊 检查床 皮尺、窥器、无菌手套 听诊器、血压、体温计、体重秤骨盆外测量器 照明灯 胎心听诊器 多普勒胎音仪 胎心监护仪 B型超声诊断仪 急救箱 其他 新生儿病房 电动吸引器 新生儿保温箱 设 红外线辐射抢救台 婴儿呼吸机 备 婴儿血压计、新生儿体重测量计 蓝光箱 项 新生儿氧罩 冷暖设备 目 新生儿淋浴设备 冰箱 名 空气净化器 输液泵 称 其他 产科病房 常规检查器械 多功能胎儿监护仪 抢救车 心肺监护及抢救药品 婴儿沐浴设备 其他 手术室 无影灯、紫外线灯、 吸引器、新生儿低压吸引器 敷料柜 氧气瓶 血压表、听诊器 多普勒胎音仪 常规急救药品 有（数） 分娩区 产床 新生儿床 紫外线灯 器械台、器械敷料柜 药品柜（抢救药品柜） 急救车 冲洗设备 鹅颈灯 床档 地灯 消毒产包 备用器械（出口产钳或胎头吸引器、kekeland产钳、卵圆钳、阴道拉钩、窥器等产科常用器械） 输液器、输液架 沙袋 婴儿磅秤、皮尺 新生儿吸痰器（低压） 胎心监护仪 多普勒胎音仪 心肺监护仪 应急灯、氧气瓶、担架车 新生儿保温复苏台 新生儿喉镜、气管插管、复苏囊 手电筒或应急灯 氧气瓶、担架车 静脉切开包 常规抢救药品 其他 手术室 手术台、器械台 多功能生理监护仪 麻醉机、麻醉卓 气管插管、喉镜（含新生儿喉镜） 开口器 药品柜（抢救药品柜） 抢救车 新生儿红外射床 腹式出头产钳 其他 有（数） 感谢你的观看
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（六）医疗机构和上级主管部门意见
医疗 机构 申报 意见 负责人： 年 月 日 （公章） 隶属 上级 部门 意见 年 月 日 （公章）
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