精神病

◆精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的常见精神病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通常意识清晰，智能多完好，病程多迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退。

◆内感性不适：躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。病人不能明确指出具体不适的部位（与内脏性幻觉不同），可继发疑病观念。

◆内脏性幻觉：固定于某个内脏或躯体内部的异常直觉，一般能确定异常感觉的部位。 ◆思维化声，又称思维鸣响（audible thought,thought echo）旧称读心症：患者体验到自己的思想被声音重复或在头脑里回响，即思想变成了清晰可辨的言语声。 ◆妄想（delusion）：是一种病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断。【妄想是病与非病的“分水岭”。】

◆超价观念（over valued idea）：是在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实根据。此观念片面而偏激，而在逻辑道理上并不荒谬。超价观念的内容往往与切身利益有关，并带有强烈的情感作用，影响其行为。

◆谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病，病程短暂、病变发展迅速，又称为急性脑病综合征（acute brain syndrome）。 ◆痴呆综合征/阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）：是较严重的、持续的认知障碍，临床上表现为全面性智能衰退，包括记忆、思维、理解、计算，乃至言语能力都受到损害，并因此影响到工作、社交及日常生活的功能，伴有不同程度的人格改变，但意识并无异常。因起病缓慢，病程较长，故有称慢性脑病综合征。

◆心境障碍（mood disorder）又称情感性精神障碍（affective disorder），是指各种原因引起的以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍。临床上主要表现为情感异常高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，严重者可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，经治疗缓解后或发作间期精神状态基本正常，但部分患者可有残留症状或转为慢性。

◆神经性厌食(anorexia nervosa) ，是一种多见于青少年女性的进食行为异常，特征是故意限制饮食或采取过度运动、引吐、导泻等方法减轻体重，使体重降至明显低于正常的标准。常有营养不良、代谢和内分泌紊乱。

◆神经性贪食（bulimia nerosa)是指发作性的、不可抗拒的摄食欲望和行为，一餐可摄入大量食物，食后以呕吐、导泻、利尿、禁食或过度运动等方法来抵消体重增加的进食障碍。可与神经性厌食交替出现。

◆睡眠障碍(Sleep Disorders) 指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。 社会竞争日益激烈, 工作&生活节奏加快使发病率增高, 并可继发于躯体&心理疾病 ◆心理学将心理应激定义为：个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时倾向于通过整体心理和生理反应表现出来的多因素作用的适应过程。

◆急性应激障碍，又称为急性应激反应（acute stress reaction），是指以急性、严重的精神刺激作为直接原因，患者在受刺激后立即（通常在数分钟或数小时内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，一般在几天至一周内完全恢复，预后良好，缓解完全。 ◆创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorders, PTSD）：也称延迟性应激障碍，指由异乎

寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。

◆适应障碍(adjustment disorder)是指在可以辨认的日常生活中的应激性事件的影响下，由于易感个性，适应能力不良，个体对该应激源出现超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为，导致正常工作和人际交往受损。 ◆人格障碍（personality disorder） ①人格明显偏离正常，

②病人形成一贯的的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。

③这种模式明显影响其社会功能，造成对社会环境的适应不良，患者也为此感到痛苦。 ◆精神发育迟滞（mental retardation）是指起病于18岁之前，由生物学因素、心理社会因素等多种原因所引起，以智力低下和社会适应困难为主要特征的一组综合征。（本病一旦发生难以逆转，预防非常重要）（以教育训练为主，药物治疗为辅） ◆儿童多动综合征，又称注意缺陷-多动障碍（attention deficit-hyperactivity disorder,ADHD），主要特征是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过度和冲动，常伴有学习困难和品行障碍。

◆品行障碍（conduct disorders）是指儿童少年期反复持久出现严重违反与其年龄相应的社会规范的行为，并以反复持久的反社会性、攻击性或对立性品行模式为特征的障碍。

◆精神医学发展史

1、第一次革命：法国精神病学家皮奈尔（PholippePinel，1745年—1826年）在1793年去掉精神病患者身上的铁链，主张人道地对待患者。（道德治疗） 2、第二次革命：精神障碍分类体系的建立。 3、第三次革命：心因性病因论与心理治疗。 4、第四次革命：精神卫生运动展开。 5、第五次革命：生物精神医学发展。

◆不同精神障碍中，心理社会因素扮演不同角色：

①作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用，如反应性精神障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等；

②作为相关因素影响精神障碍的发生、发展，如神经症、心理生理障碍，以及精神分裂症等； ③在躯体疾病发生、发展中起重要作用，如心身障碍

◆DSM-IV五轴

采用不同层面或维度来进行疾病诊断的一种诊断方式。

①临床障碍：轴I用于记录除人格障碍和精神发育迟滞以外的各种障碍，也包括可能成为临床注意焦点的其他情况。 ②个性障碍：轴II除记录报告人格障碍和精神发育迟滞以外，亦记录突出的适应不良的人格特征和防御机制。

③躯体情况：轴III用于记录目前的躯体情况，它与认识和处理患者的精神障碍可能有关。 ④社会心理和环境问题：轴IV用于报告心理社会和环境问题，它可能影响精神障碍（轴I

和轴II）诊断、处理和预后。

⑤全面功能评估：轴V用于医师对患者的整个功能水平的判断。轴IV和轴V为特殊的临床科研所设置，便于制定治疗计划和预测转归。

◆中国精神障碍诊断标准

（内涵标准和排除标准两个主要部分）

1、症状标准：典型症状、特定亚型、病期。 2．严重标准：主观痛苦度；社会适应困难。 3．病程标准：起病时间、持续时间。 4、排除标准：

◆精神分裂症传统临床分型和临床症状群 （1）偏执型：以相对稳定的妄想为主,往往伴有幻觉。情感、意志、言语、行为障碍不突出。较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。

（2）青春型：以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳。

（3）紧张型：以明显的精神运动紊乱为主要表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。

（4）单纯型：早期多表现类似“神经衰弱”的症状，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。

（5）未分化型：符合精神分裂症诊断标准，有明显的阳性症状，但又不符合偏执型、青春型和紧张型的诊断标准的一组患者。

◆精神分裂症的诊断要点：

1.在无意识障碍及智能缺损背景下出现以思维障碍为主的一系列精神活动紊乱。 2.多发病于青壮年，隐袭起病，缓慢进展，呈现持续性，进行性疾病过程。 3.临床表现具有精神分裂的特征性症状。

4.随病程进展可出现人格改变，精神活动常有趋于衰退的倾向。

5.自知力缺失，家族史阳性和病前的分裂性人格特征是诊断的参考依据。

6.一般无躯体病和神经系统的病理基础，化验及特殊检查结果亦无阳性所见。

◆精神症状的共同特点：

1.症状的出现不受患者意识的控制

2.症状一旦出现，难以通过转移令其消失 3.症状的内容与周围客观环境不相称

4.症状会给患者带来不同程度的社会功能损害

◆命令性幻听的特点： △突然出现

△常常带有威胁性

△病人对其指令绝对服从

◆妄想特征：

1.与事实不相符合，或即使有部分属实，但患者却做歪曲认识，坚信不移； 2.一般妄想内容与切身利益，个人需要和安全密切相关； 3.具有个人独特性；

4.妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。

◆妄想是在一种参照系中的僵化状态（排除了超越至另一参照系中的可能） 妄想开始，患者变成了中心人物 妄想可与健康的特性并存

◆精神分裂症特征性症状： 1.影响妄想：高科技控制自己等 2.内心被揭露感

◆自知力是病情变化的“晴雨表” 包括三个层次：

1.认识到自己的症状不是客观现实 2.是由于精神疾病所致 3.需要治疗

【一般精神症状消失在前，自知力恢复在后。】

◆谵妄的临床表现 大多急性起病，突然发生，部分病人可有1-2天的前驱期，表现为怠倦、焦虑、恐惧、失眠、多梦等。

意识障碍：主要是意识清晰度下降和意识内容改变 感知觉障碍：错觉、幻觉

思维障碍：思维不连贯，有时伴妄想

记忆障碍：瞬时及短时记忆障碍，事后部分或全部遗忘 定向障碍：时间、地点甚至人物定向障碍 情感障碍：焦虑、抑郁、情感不稳、恐惧 精神运动性兴奋或抑制

不自主运动：震颤、扑翼样运动、多发性肌阵挛 睡眠-觉醒节律障碍

一天内病情波动：昼轻夜重

◆AD临床表现分期与预后： 第一期（早期）：1-3年，以近记忆障碍、学习新知识能力低下、视空间定向障碍、缺乏主动性，生活自理或部分自理 -CT/MRI：正常 -EEG：正常 第二期（中期）：2-10年，智能与人格改变日益明显，出现皮质受损症状，如失语、失用和失认，也可出现幻觉和妄想。神经系统可有肌张力增高等锥体外系症状。生活部分自理或不能自理

-CT/MRI：正常或脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：背景节律缓慢

第三期（后期）：8-12年，呈明显痴呆状态，生活完全不能自理，有明显肌强直、震颤和强握、摸索反射，大小便失禁，可出现癫痫样发作 -CT/MRI：脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：弥漫性慢波

预后不良，部分进展较快，最终常因营养不良、肺炎等并发症或衰竭死亡

◆神经内分泌功能异常

1.下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA）：抑郁症地塞米松抑制试验阳性，提示其中枢NE功能低下，导致下丘脑脱抑制，释放较多的CRF，进而使肾上腺皮质分泌更多皮质醇。 2.下丘脑—垂体—甲状腺轴（HPT）：促甲状腺素释放激素兴奋试验阳性，这是重要的心境障碍的生物学指标。有报道称10%的心境障碍患者可检测到抗甲状腺抗体。这些都提示患者可能存在甲低。

3.下丘脑—垂体—生长素轴（HPGH）：抑郁症患者自身诱导睡眠刺激的GH释放迟缓，对可乐定诱导GH分泌增加的反应变为迟钝。提示抑郁症患者GH反应低于正常对照组。

◆神经生化改变

1.5-HT假说： 5-HT1A和5-HT 2A受体功能相互拮抗，两者平衡才能使心境正常。抑郁症、躁狂症患者5-HT受体功能不平衡而发病。

2.NE假说：β1受体和α受体功能相互拮抗。抑郁症、躁狂症患者NE受体功能不平衡而发病。

3.DA假说：D1受体和D2受体功能相互拮抗。抑郁症、躁狂症患者DA受体功能不平衡而发病。

4.第二信使平衡失调假说：cAMP和PI代谢异常。 5.褪黑素假说（季节性情感障碍）：5-HT过多转化为褪黑素。

◆躁狂发作

典型症状：情绪高涨、思维活动加快和意志行为增强（“三高症状”）。

情感高涨 思维奔逸

精神运动性兴奋 随境转移

夸大观念或夸大妄想 睡眠障碍 其他症状

◆抑郁发作

典型症状：情绪低落、思维活动缓慢和意向行为降低（“三低症状”）。 情感低落 思维迟缓

精神运动性抑制 消极观念和自杀行为 思维内容障碍

生物性症状：睡眠障碍、晨重夜轻、食欲减退与体重降低、其他生物性症状 其他症状

◆睡眠的生理意义

1.睡眠是人类不可缺少的生理过程

2.睡眠占人一生约1/3的时间, 是机体复原&整合过程 3.生理重要性仅次于呼吸&心跳

◆失眠的危害

1.长期失眠者会导致脑功能下降；

2.失眠者易焦虑抑郁、易怒，人际关系变差； 3.失眠者易免疫力低下，更易发生健康问题； 4.失眠者易发生肥胖；

5.失眠者易导致皮肤不好；

◆睡眠—觉醒节律障碍

指睡眠与醒觉这一生理过程在时间安排上出现了异常。 △一过性睡眠-醒觉程序障碍： 时差反应 值晚夜班

△持久性睡眠-醒觉程序障碍： 昼夜轮班

睡眠时相推迟综合征 不规则的睡眠醒觉格局

睡眠-醒觉非24小时周期综合征

◆应激源的分类 1.生理性应激源 2.社会性应激源 3.心理性应激源 4.文化性应激源

◆创伤后应激障碍临床表现 △反复重现创伤性体验

控制不住地回想受创伤的经历 反复出现创伤性内容的噩梦

反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重演的生动体验(症状闪回，flashback) 当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪念日时，又产生“触景生情”式的精神痛苦。

△持续性的警觉性增高(Flight) 难于入睡或易惊醒 注意集中困难 激惹性增高

过分的心惊肉跳，坐立不安

遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时，产生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面色苍白等。

△持续回避(Fight)

表现为极力不去想有关创伤性经历的事 避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所 对周围环境的普通刺激反应迟钝

情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡 社会性退缩，兴趣爱好变窄

对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情节遗忘等。

◆神经症的共同特点

1.心因性障碍，与社会文化因素相关 2.具有一定的人格特质基础

3.机能性障碍，一般无器质性病变 4.各种神经症表现特征性的状态相 5.具有精神和躯体两方面症状 6.患者的社会功能相对完好 7.患者的自知力充分 8.神经症是可逆的

【神经症治疗的核心为心理治疗】

◆癔病性人格特征

“成人的年龄与身体，儿童的情感与行为” 1.情绪加强认识、思维服从于情感 2.高度暗示性和自我暗示性 3. 表演性人格特征 4. 高度自我中心主义

◆人格障碍的诊断标准 ①症状标准：

个人内心体验/行为特征在整体上与文化所期待/所接受的范围明显偏离。这种偏离是广泛的、稳定的、长期的，至少有下列异常偏离中的一项：

A、认知：感知及解释外部人和事，并形成对自己和他人的态度和行为方式。 B、情感：范围、强度，情感的唤起和反应。 C、意志：控制冲动和满足个人需要的方式。 ②严重标准：

因为行为模式偏离正常，病人感到痛苦或社会适应不良。 ③病程标准：

开始与童年期或青少年期，现年已18岁以上，已持续2年以上。 ④排除标准：

人格特征的异常并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。

◆常见人格障碍的类型及其临床表现

1、偏执性人格障碍（paranoid personality disorder） 以敏感、猜疑和固执为主要特点。 ①对周围的人或事敏感、多疑。

②心胸狭窄、自尊心过强。对被别人“忽视”感到羞辱、怨恨，对人际关系反应过度。常无端怀疑别人要伤害、欺骗或利用自己，或认为有针对自己的阴谋。 ③固执己见，容易与他人争辩、对抗，对他人意见很多。

④常有病理性嫉妒、怀疑配偶或情侣的忠诚，对方和异性交往表现出极大不快，甚至限制这种交往。

⑤易于记恨，当认为自己被忽视、受到不公正待遇耿耿于怀，产生强烈的敌意或报复心。 ⑥自负、自我评价过高，固执的追求不合理的权益，得理不让人。 ⑦忽视或不相信与其想法不一致的客观证据，病态观念很难改变。 2、分裂样人格障碍（schizoid personality disorder） 以孤僻和冷漠为主要特点，观念、行为、外貌奇特。 ①性格明显内向（孤独、被动、退缩），回避社交、离群独处。

②对人冷漠，缺乏热情、温柔、体贴等情感体验，没有幽默感。对他人对自己的看法和评价漠不关心。

③常不修边幅，服饰奇特，行为怪异（不合适宜、不合当地风俗习惯）。

④言语结构松散、离题、用词不妥、简繁失当、意思表达不清，但非智能障碍或文化程度所限。

⑤爱幻想或有奇异信念（相信特异功能、第六感觉等），思考一些别人看来毫无意义的问题（太阳为什么从东方升起？人为什么没有尾巴？）。 3、反社会人格障碍（antisocial personality disorder） 以反社会行为和冷酷无情为主要特点。

18岁以前多有品行障碍表现，成年以后多有违法犯罪行为。 ①少年期常有说谎、逃学、吸烟、酗酒、欺负弱小、外宿。

②青少年期常有偷窃、斗殴、赌博、损坏公共财务、不良性行为。 ③成年期多无家庭和社会责任感，冷酷无情、违法乱纪。 ④容易激惹、冲动，有攻击性行为。

⑤道德感缺失，对事物行为没有正确的是非标准。

⑥极端自私、自我中心主义，使其家属、同事、邻居感到痛苦和憎恨。 4、表演性人格障碍（histrionic personality disorder） 又称癔病性人格障碍

以过分感情用事和夸张言行吸引他人注意为特点。

①情感反应强烈、易变、体验肤浅，表情丰富、矫柔造作。 ②行为夸张、做作，渴望别人注意。

③过于喜欢表扬，如遇批评或冷淡以情感相威胁，甚至扬言自杀。 ④强烈的自我中心主义。

⑤暗示性强，容易接受他人暗示或诱惑。 ⑥富于幻想，常有自欺欺人之言。

⑦喜欢刺激，因而过份地参加社交活动。

5、冲动性人格障碍（impulsive personality disorder）

又称攻击性人格障碍。以明显的情绪不稳定和行为冲动为特征。 ①情绪极端不稳定，易激惹，极易与他人发生争执和冲突。

②行为非常冲动，不顾及后果。可有暴力攻击，或自伤、自杀行为。 ③人际关系强烈而不稳定，或者极好或者极坏，但难以持久。 6、强迫性人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder） 以过分谨小慎微、追求完美和内心的不安全感为主要特征。

①对任何事物过高过严，拘泥细节，墨守成规。 ②好洁成癖。

③常有不安全感，对计划反复核对，惟恐疏忽和差错。

④主观固执，要求他人按其方式办事，过分受道德规范和责任束缚。 ⑤没有爱好，缺乏幽默感，缺少社会交往。

◆异性装扮者的鉴别

诊断性爱对象性活动中充当的角色对自身生殖器官的态度引起和满足性兴奋 异装症异性完全主动爱护能

易性症同性完全被动厌恶、企图弃除否 同性恋同性多为被动爱护否

◆儿童青少年精神障碍分类 精神发育迟滞、心理发育障碍

通常起病于儿童少年期的行为和情绪障碍：多动障碍、品行障碍、抽动障碍

◆精神发育迟滞临床表现和临床分级

不同程度的智力低下和社会适应能力缺欠。根据智商将精神发育迟滞分为四个临床等级：

等级智商心理年龄言语能力计算能力社会适应能力

——————————————————————————————————————— 轻度 50-69 9-12岁无明显障碍有一定计算能力不能完成小学教育，可学 会简单的谋生技能

中度 35-49 6-9岁能掌握日常生活可计算个位数加不能适应普通学校生活， 用语但词汇贫乏减法可以生活自理和简单劳动

重度 20-34 3-6岁能学会简单词句不会记数，不能生活不能自理，需要别人 不能进行交流建立数的概念照顾

极重度＜20 3岁以下言语功能缺失完全没有数的概念完全缺乏生活自理能力， 终生需要别人照顾

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◆孤独症临床表现

（1）社会交往障碍：患儿表现极度孤独，对自己家庭的亲人以及周围人均缺乏情感联系，回避与他人目光接触，对环境缺乏兴趣，父母离开时都无所谓不与小伙伴一道玩。 （2）交流障碍

①言语交流障碍：言语发育延迟最为多见，常发出尖叫声或无意义的音节。言语理解能力障碍，缺少对讲话的反应，往往不能用语言交流，常模仿、重复别人简短的字句。 ②非言语交流障碍：倾向于用动作和其他方式来表达自己的意愿，但身体语言仍较同龄人少。

（3）兴趣范围狭窄和刻板的行为方式：常常表现为重复动作、刻板运动行为，异常的吃饭和睡眠姿势。常有特殊的兴趣或迟恋，对人不感兴趣，却对某些无生命的物体表示异常的迷恋，如对短予盖、旋转的东西(如电风扇)、门锁等产生强烈的迷恋，经常反复地排列、堆砌或摆弄旋转物品。

（4）异常的感知觉反应

（5）智能障碍

◆精神发育迟滞与儿童孤独症的鉴别

—————————————————————————————————————— 精神发育迟滞儿童孤独症

—————————————————————————————————— 社会交往障碍相对较好有质的缺欠

交流障碍与智力、言语水平相当言语、非言语交流均有明显障碍 智力障碍普遍低下不平衡，机械记忆、空间视觉能 力相对较好

外貌特征重者多有先天畸形、痴呆外貌多正常

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◆ADHD临床表现

1、注意障碍（是本病主要症状）

不能专心听课、做作业也心不在焉，丢三落四，容易因外界刺激而转移注意力。程度轻者对某些感兴趣的活动，重度者对任何活动都表现注意涣散。 2、活动过度与好冲动

从小起就特别好动，不论在家或在校都格外兴奋多动。不能安静听课，小动作明显增多，坐不住，不遵守课堂的秩序和纪律，常干扰别人。 活动具有冲动性的特点，表现自我控制能力不足，常会做出不加思考的举动，易激惹或冲动，不顾后果。情绪不稳，一些小事就发脾气或叫喊、哭闹。 3、认知障碍与学习困难

本症患儿大多数智力正常或接近正常。 由于注意力不集中和活动过度而影响学习，造成学业不良。少数多动症患儿表现有视—听或视—运动功能缺陷，动作技巧方面笨拙、不协调。 4、情绪行为障碍

不听从父母和老师的管敦、好挑斗、打架、干扰集体活动、说谎、逃学、不守纪律或其他品行间题。

本症患儿体格检查大多数正常。

◆抽动障碍的治疗

对短暂性抽动障碍或症状较轻者采用心理治疗为主、配合药物治疗；对TS、慢性运动或发声抽动障碍以药物治疗为主，配合心理治疗。