编号：第 号
举报 人情 况 姓名 住所 身份证号码 单位名称或个人姓名 被举 报人 情况 联系电话 其他联系方式 地址 性别 邮编 联系电话 邮编 举报人认为被举报人在哪些方面存在违反劳动保障法律、法规或者规章的行为：（打√） □用人单位制定内部劳动保障规章制度情况 □用人单位与劳动者订立劳动合同情况 □用人单位遵守禁止使用童工规定情况 □用人单位遵守女职工和未成年工特殊劳动保护 □用人单位遵守工作时间和休息休假规定情况 规定的情况 □用人单位支付劳动者工资和执行最低工资标准情况 □用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费情况 □职业介绍机构、职业技能培训机构和职业技能考 □其他： _________ 核鉴定机构遵守国家有关职业介绍、职业技能培训和 职业技能考核鉴定的规定情况 举报 内容 摘要 举报 要求 摘要 证据 材料 备注 本表填写地 举报人签名： 年 月 日 劳动保障监察员签名： 年 月 日
说明：1．本表由举报人书写，有困难的，可以口述，由劳动保障监察员记签名； 2．举报人超过１人的，另添纸逐一列明举报人情况并签名； 3．提供的证据材料须注明原件或复印件及数量。
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