２０１０年２月 第２２卷下半月第４期 中国民康医学 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｅａｌｔｈ Ｆｅｂ．２Ｏｌ０ Ｖｏ１．２２ ＳＨＭ Ｎｏ．４ 【论著】 微侵袭钻孔引流术治疗急性硬膜下血肿９３例分析 孟伟，毛宏杰 盘锦１２４０００） （盘锦市第二人民医院神经外科，辽宁【摘要】目的：分析微侵袭钻孔引流术治疗急性硬膜下血肿的疗效。方法：９３例急性硬膜下血肿接受微侵袭钻孔引流术治疗，采用ＹＬ —ｌ型穿刺针，在ＣＴ定位下引流硬膜下血肿，而后进行常规开颅治疗。比较手术前后格拉斯哥昏迷评分（Ｇｃｓ）、基底池消失评分（ｃＥｓ），观寨 患者近期存活情况。结果：术后１—１４ｄ死亡２１例（２２．５８％），术后存活者ＧＣＳ和ＣＥＳ评分明显优于治疗前，血肿量、瞳孔对光反射异常、呼吸 节律异常和巴氏征阳性例数均明显少于治疗前（Ｐ均＜０．０５～Ｏ．０１）。结论：微侵袭钻孔引流术治疗急性硬膜下血肿疗效较好。 【关键词】急性硬膜下血肿；微侵袭钻孔引流 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２０１０．０４．００４ 中图分类号：Ｒ６５１．１５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—０３６９（２０１０）４—０３６２—０２ ０Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｔｒｅｐａｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｒａｉｎａｇｅ ｉｎ ９３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｓｕｂｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ ＭＥＮＧ Ｗｅｉ，ＭＡＯ Ｈｕｎｇ—ｉｉｅ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐ州ｉｎ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｐａｎｊｉｎ １２４０００，Ｃｈｉｎａ） 【Ａ ；ｈ嘶】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｔｒｅｐａｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｒａｉｎａｇｅ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ９３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ鲫ｌｔｅ ｓｕｂｄｎ— ｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ． ｋｔｈａ缸：９３ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｓｕｂｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ ｗｅｒｅ ｔｒａｔｅｅｄ ｗｉｔｈ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｔｒｅｐａｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｒａｉｎａｇｅ．ＹＬ一１ ｔｙｐｅ ｐｕｎｅ－ ｔｕｒｅ ｎｅｅｄｌｅｓ ｗｅｒｅ ｕｓｅｄ，ｓｕｂｄｎｒｌ ｈｅｍａｔａｏｍａ ｗａｓ ｄｒｉｎｅａｄ ｕｎｄｅｒ ＣＴ，ａｎｄ ｔｈｅｎ ｒｏｕｔｉｎｅ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ Ｗａｓ ｃａｒｒｉｄ ｏｕｔ．Ｔｈｅ ＳＣＯＩｅ＇￣ｏｆ Ｇｌａｓｇｏｗ ｃｏｍａ ｌｅ （ｃｃｓ）ａｎｄ ｅｆｆａｃｅｍｅｎｔ ｓｃｏｒｅ ｆｏｒ ｂａｓａｌ ｃｉｓｔｅｒｎ（ＣＥＳ）ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｃｅｎｔ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ． ｓｕｉｔｓ：２１（２２．５８％）ｏｆ ｔｈｅ ９３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｓｕｂｄｕｒｌａ ｈｅｍａｔｏｍａ ｄｉｄ ｗｉｅｔｈｉｎ １ ｔｏ １４ ｄａｙｓ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅ ｃｏｒｅａｓ ｏｆ ＧＣＳ ａｎｄ ＣＥＳ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｒ－ ｒｉｖａｌｓ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｅｆｏｒｅ ｓｕｒｂｇｅｒｙ；ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｖｏｌｕｍｅ ｏｆ ｈｅｍａｔｏｍａ．ａｎｄ ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｃ８ｓｅｓ ｏｆ ａｂｎｏｒｍａｌ ｌｉｇｈｔ ｒｅｆｌｅｘ ｏｆ ｐｕｐｉｌｓ，ａｂｎｏｒｍａｌ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｒｈｙｔｈｍ ａｎｄ ｐｏｓｉｔｉｖｅ Ｂａｂｉｎｓｋｉ ｓｉｇｎ ｉｎ ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌｓ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ ａｌｌ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｆｅｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｅｆｏｒｅ ｂｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ ａｌｌ ＜０．０５ ｔｏ ０．Ｏ１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｔｒｅｐａｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｒａｉｎａｇｅ ｈａｓ ｈｖｏｒａｂｌｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｕｔｅ ａｓｕｂｄｕｒｌａ ｈｅｍ￣ｏｍａ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ａｃｕｔｅ ｓｕｂｄｕｒｌａ ｈｅｍａｔｏｍａ；Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｔｒｅｐｎａａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｒａｉｎａｇｅ 我科使用微侵袭钻孔引流术治疗９３例急性硬膜下血肿 患者，疗效较好，现报告如下： １资料和方法 间分别在入院时和术后４８ｈ内。 １．２．２微侵袭钻孔引流方法确诊后，在行开颅手术准备 的同时，即刻在急诊室抢救床旁行微侵袭钻孔引流治疗。患 者剃头局部消毒，侧卧，助手协助固定头颅，硬膜下血肿侧朝 上。若患者躁动不安而无法固定，可予静脉内推注镇静剂。 １．１资料选择２００７年１月一２００８年ｌ２月在我科住院治 疗的急性硬膜下血肿９３例。纳入标准：①近期有明确的脑 外伤史；②经ＣＴ、临床症状和体征确诊为急性硬膜下血肿。 根据ＣＴ定位，一般在血肿最厚处选为钻孔点，以Ｉ％利多卡 因局部头皮浸润麻醉，采用由北京万特福科技责任有限公司 提供的ＹＬ一１型穿刺针，选择适当长度（一般为２ｃｍ）的针具 并将其安装于电钻之上，在钻孔点进行垂直穿刺。当穿刺针 钻穿头皮、颅骨、硬膜后，针具与电钻解脱，然后拔出金属穿 男６８例、女２５例，年龄１３～６９岁，平均（３５．２９±７．４１）岁。 致伤原因：车祸伤７９例（８４．９％），坠落伤１２例（１２．９％）和 跌倒伤２例（２．２％）。 １．２方法 １．２．１疗效判定指标①格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）：共有 刺针芯，插入塑料针芯，缓缓地将穿刺针推到血肿中央，再拔 运动、语言和睁眼３大部分，将３部分得分相加，即得到ＧＣＳ 评分。②基底池消失评分（ＣＥＳ）：按Ａｒｔｒｕ标准评分，集中在 平行于ＳＭ线两个层面，第１层通过鞍背平面显示中脑周围 出塑料针芯，即会有不等量的未凝血液流出，理想情况下首 次可排出血肿总量的１／３—１／２。当未凝血液流出停止后，马 上接上负压吸引球继续引流。此时即可进行常规开颅治疗。 池，第２层面在第ｌ层面上１０ｍｍ显示四叠体池，前者似菱 形将其分为４段，后者半环形分为３段。每段派定记分０： 正常、１＝受压、２＝消失。ＣＥＳ评分是从０（未受压）至ｌ４ （消失）。③ＣＴ血肿量计算；④瞳孔对光反射异常；⑤呼吸 节律改变；⑥脑疝表现（巴氏征阳性）。疗效判定指标采样时 ３６２ １．２．３统计学方法采用ＳＰＳＳ １０．０分析软件对收集到的 数据进行处理，定量资料以（均数±标准差）表示，用ｔ检验 进行组问显著性测试，定性资料用 检验比较。 ２结果 ． （下转第３８４页） ２０１０年２月 第２２卷下半月第４期 中国民康医学 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎ￣ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｈ ｓ Ｈｅａｔｈ Ｆｅｂ．２０１０ Ｖ０１．２２ ＳＨＭ Ｎｏ￣；４ 术中注意积极预防，术后做到早期诊断和早期治疗。对冲性 颅脑损伤术后较易发生非手术区迟发血肿的原因：①对侧有 应及时开颅手术，尽可能在脑疝发生之前积极治疗，减少继 发性脑干损伤，可大大提高救治成功率，改善其预后。 对冲性颅脑损伤术后迟发性血肿的发生固然与较严重 而广泛脑挫裂伤和颅骨骨折有关，但与手术时间、手术方式、 颅骨骨折，特别是骨折线跨静脉窦如矢状窦、横窦或与脑膜 动脉走行交叉；②对侧硬膜外或硬膜下已有小血肿；③对侧 有脑挫裂伤或已有少量出血。对于具备上述征象者，术前应 做好对侧开颅的准备，一旦术中出现颅压增高、脑膨出，或在 此基础上对侧瞳孔散大，应立即在原ＣＴ所提示的对侧病灶 脱水药物的使用等也有一定关系。手术越早，挫伤的血管就 越不稳定、越容易出血；过度强调大骨瓣减压及强力脱水使 颅内压在瞬间或短时间内较大幅度下降，也容易导致迟发性 颅内血肿的发生。另外，对对冲性颅脑损伤患者，如果血肿 处探查、及时手术。ＭｅｇＵＹＯ等 ６ Ｊ认为，在清除急性颅内血肿 后，出现急性脑膨出，应于术后复查ＣＴ，了解对侧出血情况， 的对侧同时存在较广泛的脑挫裂伤，应在严密监测下尽可能 甚至提出术中立即于对侧钻孔探查，较等待术后再复查ＣＴ 地保守治疗，或延迟手术，手术中严密缝合脑膜、颞肌，不宜 为好，不仅争取了时间，效果亦好。术后７２ｈ内是迟发性颅 减压过大，减少甘露醇等强力脱水剂的应用等，这些做法都 内血肿形成的高峰，因此，在术后３ｄ内应密切观察病情变 会在某种程度上减少迟发性颅内血肿的发生。 化，及时复查ＣＴ。复查ＣＴ或动态ＣＴ扫描的指征包括：① 参考文献 意识障碍无明显好转甚至逐渐加重；②术后一度好转后又逐 ［１］黄海能，赵邦．对冲性额颞部脑损伤的临床特征与手术治疗 渐加重；③颅内压监护提示颅内压持续增高；④神经系统出 ［Ｊ］．创伤外科杂志，２００５，７（４）：２９８． 现新的阳性体征，特别是出现急性脑疝征象。去骨瓣减压和 ［２］王怀瓯，许碌，张弩，等．外伤性颅内血肿手术后并发迟发 强力脱水的患者，应注意密切观察病情演变，出现上述情况 性血肿分析［Ｊ］．浙江创伤外科，２００４，９（３）：１４３—１４４． 时宜及时复查ＣＴ，以便早期诊断迟发性颅内血肿。一旦出 （收稿日期：２００９—０８—１７） 现迟发性血肿，除血肿较小、中线无移位者可保守治疗外，均 （上接第３６２页） 术后１～１４ｄ死亡２１例（２２．５８％），存活６２例（６６．６７％）。存 活患者围术期各种疗效指标比较见表１。 表１ 围术期各种疗效指标比较 ［ ±ｓ；ｎ，（％）］ 注：与治疗前比较， Ｊｐ＜０．０５ ３讨论 使病情加剧。因硬膜下血肿具有未凝血较多的特点，所以在 急性硬膜下血肿（Ａｃｕｔｅ ｓｔｔｂｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ，ＡＳＤＨ）是病 ＡＳＤＨ合并脑疝患者的常规手术治疗前予微侵袭钻孔引流 残率和病死率都较高的颅脑损伤类型，严重脑外伤患者１０％ 部分血肿时，未凝血流出较多。根据颅内体积一压力关系曲 ～３０％伴有ＡＳＤＨ，病死率高达５０％～９０％。这些患者多因 线，脑疝时引流出少量血液，即能明显降低颅内压迅速缓解 出现颅内压急剧升高、短时间内发生脑疝，必须立即行手术 脑疝。 开颅清除血肿，寻找术前准备简单、有效、快速降颅内压手术 鉴于急诊微侵袭钻孔引流术可在治疗ＡＳＤＨ合并脑疝 方法刻不容缓。近来兴起的微侵袭钻孔引流术，在治疗脑出 患者常规手术前显著降低颅内压，其近期疗效显著，简单易 血方面已经在国内多家医院应用。我科使用该项技术治疗 行，比较安全，不需要特殊昂贵设备，值得在神经外科临床中 ９３例ＡＳＤＨ患者，并观察近期疗效。结果显示，手术后１～ 进一步推广和运用。 １４ｄ死亡２１例（２２．５８％），术后存活者ＧＣＳ和ＣＥＳ评分明显 参考文献 ・ 优于治疗前，而血肿量、瞳孔对光反射异常、呼吸节律异常和 ［１］孙坚钧，芮女芳，楼永锋，等，超早期钻孔对急性硬膜下血肿脑 巴氏征阳性例数均明显少于治疗前，这与另一些报道［１＇２ Ｊ相 疝术后预后的影响［Ｊ］．浙江创伤外科，２００７，１２（５）：３９９． 同。本研究采用的是ＹＬ一１型钻孔穿刺针，后者集钻孔、穿 ［２］郑烈辉．微侵袭钻孔加置引流管注入尿激酶治疗亚急性硬膜外 刺和引流于一体，能直接清除引起颅内高压的起始因素，有 血肿［Ｊ］．医学临床研究，２００４，２１（９）：１０５４—１０５５． 效延长抢救时间窗，为后续的常规开颅手术创造了条件，且 ［３］许成吉，徐龙庆，单振字，等 钻孔引流术治疗亚急性及慢性硬 对患者的侵袭较小，技术操作简单，易于掌握，局麻下即可急 膜下血肿１４５例ｌ临床分析［Ｊ］．中国煤炭工业医学杂志，２００６，９ 诊进行，其操作过程仅需１０ｍｉｎ左右。一般认为Ｅ３ Ｊ，ＡＳＤＨ 病情较重，且往往伴有脑挫裂伤和外伤性蛛网膜下腔出血， （收稿日期：２００９—０８—２８） ３８４