关于定点医疗机构的自查报告

篇一：社区卫生服务中心基本医保定点机构自查报告 为贯彻落实市社保局

文件精神，根据市医保处关于对基本医疗 保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求， 我中心高度重视， 认真 布置，落实到位。由中心主任牵头，开展了一次专项检查，现将自查 情况汇报如下：

一、高度重视，完善医保管理责任体系

我中心成立以XXX主任为组长的自查领导小组，对照评价指标， 认真查

找不足，积极整改。 我中心历来高度重视医疗保险工作，在日 常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行 医保相关政策， 成立了由中心主任负责， 由各科室主任兼职的医保领 导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，严格落实 “人员、场地、设施”到位，定期对医师进行医保培训。医保工作年 初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、严格管理，实现就医管理规范标准 近年来，在市社保局及医保处的正

确领导及指导下，我中心建 立健全各项规章制度， 设置“基本医疗保险政策宣传栏” 和“投诉箱”， 公布咨询与投诉电话， 热心为参保人员提供咨询服务， 妥善处理参保 患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。

参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名 住院现象，

制止挂床住院。严格掌握病人入、 出院指征，严禁出现“小 病大养、挂床”等违规行为，患者出院带药坚决不能超量。住院贯彻 因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改 病历现象。

对门诊处方严格执行医保药量规定，严格执行门诊慢性病支付 范围，坚决

不超量、超种类用药，严格执行查对制度，坚决不做虚假 证明，积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时 提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准， 无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保 处印发的

《医疗保险政策法规选编》、

《潍坊市基本医疗保险和工伤

保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政 策的宣传者、讲解者、执行者。

三、加强监管，保障医疗服务质量安全

一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核 心制度和诊

疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师 查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安 全。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持 续改进。逐

步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实 施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我中心医疗工作做 到了正规、有序到位。

三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格 执行。积极

学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医 疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养， 增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要 环节来抓。

积极开展病历质量检查和评比活动， 病历质量和运行得到 了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我中心不断加强医疗

安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全

医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地 向病人交待

或解释病情。

六是进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局， 简化就医

环节，缩短病人等候时间。设立导医咨询台，配备轮椅等服 务设施，为病人提供信息指导和就医服务， 及时解决病人就诊时遇到 的各种困难。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，对患者护理服务 热心，护理细心，操作精心，解答耐心，杜绝生、冷、硬、顶、推现 象，得到患者的好评。

四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定 得到全面落

实，根据市医保处的要求，我中心努力做到医保病人住院 及时上报。同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人 员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病历、医嘱相符。

经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质 量管理，严

格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据 临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目 录》内的药品，目录内药品备药率在 60%以上。因病情确需使用《药 品目录》外的自费药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项 目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患 者或其家属同意签字后附在住院病历上， 目录外服务项目费用占总费 用的比例控制在 5%以下。

我中心严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价 格、检查收

费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议相关规 定，让参保人明明白白消费。

五、加强系统维护，保障系统运行安全 我中心加强医疗保险信息管理系统

的维护与管理，及时排除信 息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求，由熟悉 计算机技术的专门管理人员负责， 要求医保专用计算机严格按规定专 机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系， 不能因程序发生问题而导 致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。同 时，保证信息数据和资料真实、完整、准确、及时，杜绝随意撤销参 保人员住院登记信息。

总之，我中心始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心 全意为病人

服务为出发点，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医 疗服务和温馨的就医环境， 受到了广大参保人员的好评， 收到了良好 的社会效益和经济效益，较好地完成了对参保人员的医疗服务工作， 但仍然在自查中发现了基本医疗保险宣传资料未能及时编印下发、 各 科室协调服务能力不够强等问题， 在今后工作中， 我们将进一步落实 各项规章制度，完善各项服务设施，提高服务意识和服务水平，加强 医德医风建设，使医保工作真正成为参保人员的可靠保障。

XXXX 社区卫生服务中心

篇二：医院医保工作自查报告

本年度的医保工作在县社保局 （ 医保管理中心 ）的监督指导下， 在院

领导领导班子的关心支持下， 通过医院医保管理小组成员和全院 职工的共同努力， 各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟， 并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《安吉县城镇职工基 本医疗保险定点机构医疗考核办法》 的规定和一年来的不懈努力， 院 组织医保管理小组对 xx 年度的基本医院管理工作进行了全面的自查， 对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：

一、医疗保险基础管理：

1 、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织， 并有专人

具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2 、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按 规范管理

存档。

3 、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用 使用情

况， 如发现问题及时给予解决， 在不定期的医保管理情况抽查 中如有违规行为及时纠正并立即改正。

4 、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药 品费用的监

督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

、医疗保险业务管理：

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、严格执行基本医疗保险用药管理规定， 严格执行医保用药审 批制度。 、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。 、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。 严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 三、医疗保险费用控制：

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、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。 、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在 20%以内 、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

四、医疗保险服务管理：

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清单。

、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。

、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供 费用明细

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意。

、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。 、对就诊人员要求需用目录外药品、 诊疗项目事先都证求参保 人员同

5

、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外 配章后由

病人自主选择购药。

6 、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查 10 例门诊 就诊人员， 10 例均符合填写门诊就诊记录的要求。

7 、经药品监督部门检查无药品质量问题。

五、医疗保险信息管理：

1 、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、 财、物等

方面给予了较大的投入。

2 、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能 及时报告

并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

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、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4 、本院信息系统医保数据安全完整。

5 、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。

六、医疗保险政策宣传： 本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时

传达和贯彻有 关医保规定， 并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、 理解 程度。

2 、采取各种形式宣传教育， 如设置宣传栏、责任医生下乡宣传， 印发就医

手册、发放宣传资料等。

由于医保管理是一项难度大、 工作要求细致、政策性强的工作， 这就要求

我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质 的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的 医疗工作做得更好。

篇三：XX医院医疗保险工作自查报告

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关 医保法律、

法规，认真执行医保政策。根据元人社发（ xx）79 号文 件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 接到通知要求后，我院

立即成立以 *** 为组长，医务科、医保科 工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整 改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分， 深化基 本医疗保险制度政策， 是社会主义市场经济发展的必然要求， 是保障 职工基本医疗， 提高职工健康水平的重要措施。 我院历来高度重视医 疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会 议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划， 定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 几年来，在区人劳

局和社保局的正确领导及指导下，建立健全 各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险 工作制度。设置' 基本医疗保险政策宣传栏 '和'投诉箱' ；编印基本医 疗保险宣传资料； 热心为参保人员提供咨询服务， 妥善处理参保患者 的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、 方便参保患者就医购

药； 设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的 医疗服务。 参保职工就诊住院时严格进行身份识别， 杜绝冒名就诊和 冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入 院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治 疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊 疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及 有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬 高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每 位医护人员

更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者， 受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医 师负责制

度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病 例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管 理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的 基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。 普遍健全完善了医疗质量 管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级 医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将 检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存 在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新 规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、 医学专用处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织 了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观 摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临

床工作中严格执行。

积极学习先进的医学知识，提咼自身的专业技术水平，提咼医疗质量,

为患者服好务， 同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养， 增强自 身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的 一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质 控再次审核。 同时积极开展病历质量检查和评比活动， 病历质量和运 行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化安全意识，医 患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识， 规范医疗操作规程， 建立健全医患沟通制度， 采取多种方式加强与病 人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。 慎于术前，精于术中， 严于术后。进一步优化服务流程， 方便病人就医。通过调整科室布局， 增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导 医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为 病人提供信息指导和就医服务， 及时解决病人就诊时遇到的各种困难。 实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼 仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务， 客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在

98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算 为了加强医疗保险工作规

范化管理，使医疗保险各项政策规定 得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强 化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医 师要根据临床需要和医保政策规定， 自觉使用安全有效， 价格合理的 《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，

［特］定药品，'乙类' 药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自 费项目，经治医师要向参保人讲明理由， 并填写了 ' 自费知情同意书 ' ， 经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行 ' 五率 ' 标准， 自费药品占总药品费的

10%以下；平均个人负担部分不超过发生医疗 费用额的 30%。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准 医疗费用是参保病人另一关注的

焦点。 我院坚持费用清单制度， 让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理 医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排

除医院信息 管理系统障碍， 保证系统正常运行， 根据社保局的要求由计算机技术 专门管理人员负责， 要求医保专用计算机严格按规定专机专用， 遇有 问题及时与医疗保险处联系， 不能因程序发生问题而导致医疗费用不 能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病 人服务为出

发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗 质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉 的医疗服务和温馨的就医环境， 受到了广大参保人的赞扬， 收到了良 好的社会效益和经济效益。

经严格对照《 ** 市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办 法》等文

件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。