广东医学２０１１年９月第３２卷第１８期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｓｅｐ．２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１８ 紧急子宫切除在难治性产后出血中的应用 苏春宏，陈敦金，王天红 广州医学院第三附属医院、广东省广州市重症孕产妇救治中心（５１０１５０） 【摘要】 目的探讨紧急子宫切除在难治性产后出血中的应用价值以及如何减少围生期子宫切除。方法 ７２例患者都出现了难治性产后出血，出血量达２ ０００—４ ２００ ｍＬ。院内病例产后出血 回顾性分析７２例因治疗产后出血而紧急子宫切除病例的临床资料。根据患者的来源，分为院内组（ｎ＝１７）和外 院转入组（ｎ＝５５）。结果的主要原因是胎盘因素（５８．８２％），多以行腹式次全子宫切除术，占７０．５９％，１７例均成功救治。而５５例外院转入 病例产后出血的最常见原因是软产道损伤（４０．ｏ０％），胎盘因素引致的产后出血为１７例，占３０．９１％，抢救时多以 行腹式全子宫切除术，占７０．９１％，其中６例（１０。９１％）在手术后转入的病例出现盆腔表面或阴道残端渗血，并出 现多脏器功能衰竭，最终死亡。结论产后出血的处理关键是在最短时间内彻底止血，一旦出现了经保守治疗未能 奏效的情况，紧急子宫切除仍不失为抢救难治性产后出血的有效办法，手术要求快、稳、准，强调术前全面评估，术后 加强监护。加强健康教育，加强产科医生的技术培训，及时转送高危患者，将有效地减少围生期子宫切除。 【关键词】 难治性产后出血；紧急子宫切除；术后监护 产后出血的处理是一个至今仍在困扰产科医生的 难题。难治性产后出血是指出血１ ０００ ｍＬ以上伴有低 血容量表现，经过药物治疗后无好转的严重产后出 血 ，直接威胁孕产妇的生命。紧急子宫切除是治 疗难治性产后出血、抢救孕产妇生命而被迫实施的一 在外院紧急切除子宫后转入我院，设定为外院转入组。 １．２方法对两组共７２例的产前情况、难治性产后 出血原因及紧急子宫切除手术情况进行分析总结。 １．３统计学方法和 检验。 ２ 结果 采用ＳＰＳＳ １３．０统计软件行ｔ检验 项措施和手段。为探讨紧急子宫切除术在抢救产科出 血中的应用价值，以及如何降低产科紧急子宫切除率， 现对我院广州市重症孕产妇救治中心近年来接诊的 ７２例进行回顾性分析，结果报告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料我院产科自２００１年ｌ２月至２０１０年 ２．１产前情况产妇年龄２０～３９岁，平均（２９．１９± ４．３）岁。孕次１～６次，产次１～３次，其中瘢痕子宫３ 例。孕期规范产检者３７例。院内病例组规范产检率 明显较高，两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），而 两组剖宫产病史例数比较差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）。两组年龄、孕次、产次差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）。见表１。 ±Ｓ ｌ２月共分娩１６ ９５６例，其中院内发生紧急子宫切除１７ 例，发生率为０．９％ｅ，设定为院内组，而另外５５例病例是 表１产妇一般情况比较 ２．２ 难治性产后出血原因 院内组出现难治性产后 出血的主要原因是胎盘因素，共ｌ０例（５８．８２％）。而 外院转入组出现难治性产后出血的最多见原因是软产 脏器功能衰竭，最终死亡，占１０．９ｌ％。见表３。 ３讨论 道损伤，共２２例（４０．００％），其次是胎盘因素，共１７例 （３０．９ｌ％），两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 见表２。 世界卫生组织２０００年公布的一项数据显示，每年 全球有５３５ ９００例孕产妇死亡，而产后出血就占 ２５％［３１。在我国孕产妇死亡原因中，大部分是产后出 血，约占４８．５％ 。当产后出血来势凶猛，处理的关 键是在最短时间内达到彻底止血，经保守治疗未能奏 效的情况下，及时采取子宫切除仍不失为抢救孕产妇 生命的有效办法。 ２．３ 紧急子宫切除方式及术后转归 院内病例组出 血量为（２ ５００±５００）ｍＬ，其中１２例行腹式次全子宫切 除术，占７０．５９％；外院转入组出血量为（３ ５００±７００） ｍＬ，其中１５例行腹式次全子宫切除术，占２７．２７％，两 组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。在外院转入组 中，６例患者在子宫切除术（外院完成）后腹腔引流仍 然提示活动性出血，转入后再次行剖腹探查术，术中均 发现多处手术创面渗血，术后因弥散性血管内凝血、多 本组研究中院内组紧急子宫切除率为０．９％ｅ，较 国外文献０．４０％ｅ～０．７９％ｅ有所增高，与我院产科承担 了广州市重症孕产妇救治中心的工作、集中收治病理 妊娠及重症患者较多有关。本组研究资料也显示外院 转入组发生子宫切除的总数是院内组的３．２倍。而外 广东医学２０１１年９月第３２卷第１８期 Ｇ￣ｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕ￣ａｌ Ｓｅｐ．２０１１，Ｖｏｌ ３２１ ．２４３１． 表２难治性产后出血原因 例（％） 院转入组中规范产检率比院内组明显降低，仅占 ４３．６４％（２４／５５）。由于缺乏相关的围生期资料，无法 及时识别存在产后出血高危因素的孕产妇，直接影响 了临床医生在产前评估产后出血风险的准确性。 已有大量文献显示２０世纪８０年代后产科子宫切 除指征主要为胎盘因素。同时资料亦显示胎盘植入、 前置胎盘常与多次流产、刮宫、剖宫产及产褥感染等有 密切相关性。当胎盘附着于子宫下段或子宫瘢痕处， 由于局部子宫蜕膜薄弱或缺失，导致胎盘植入甚至全 层穿透子宫肌层，致使子宫肌层开放的血窦难以闭合， 导致持续大量出血难以控制。本研究资料中，平均孕 次达３．５±１．４，瘢痕子宫３例，占４．２％（３／７２）。院内 组资料显示，因胎盘因素抢救产后出血而行子宫切除 者占其中首位，达５８．８％（１０／１７），尤其是胎盘植入及 前置胎盘。但是在外院转入组中，引致产后出血的最 多见原因却是软产道损伤，占４０％（２２／５５）。这可能 是因为个别基层医院接生技术不规范及产前滥用缩宫 素，而产后软产道检查又欠全面仔细，未能及时发现出 血原因并及时对症处理有密切关系。 表３紧急子宫切除方式及术后转归 例（％） 难治性产后出血行紧急子宫切除术要严格掌握手 术指征和把握手术时机，不失时机地挽救孕产妇生命。 迅速切除子宫无疑是控制产科出血最有效的手段，可 以在最短时间内达到彻底止血。但子宫不仅是雌孕激 素的靶器官，孕育胎儿场所，而且它还具有防止心血管 疾患的某种激素或其他分泌功能 。据报道，行子宫 切除的妇女（绝经前）其卵巢衰竭的年龄将比自然绝 经者早４年，而３４％的妇女在术后２年出现卵巢衰竭 和更年期症状 。另外子宫切除对盆底功能的损伤亦 不容忽视。所以我们强调必须严格掌握子宫切除指 征。同时我们强调应该首先考虑保守性手术干预，如 压迫止血、宫腔填塞、子宫动脉栓塞术和＝Ｆ宫血管或髂 内动脉结扎术等。另外一方面，我们认为必须严密监 测病情，如果经积极保守治疗后严重出血仍然无法控 制时，应把握时机果断地行子宫切除术，手术应由有经 验的医生主持，原则上要求快、稳、准。因为一旦发生 循环功能衰竭，手术创伤可能进一步造成致命性打击， 凝血功能受损和手术时间过长引起的盆腔表面渗血会 此，我们认为必须准确估计出血量，在针对病因治疗的 同时，积极抗休克治疗，在机体尚能代偿时及时行子宫 切除术。但是绝对不能单纯就失血情况来考虑是否行 子宫切除，而是应该全面考虑，包含以下四个方面： （１）患者的基本情况；（２）产后出血的病因及出血速 度；（３）血源的供应量及速度；（４）参与抢救人员的能 力与经验。依照多数学者主张，产科子宫切除手术方 式多选择次全子宫切除术 ，但如果出血点位于子宫 下段或宫颈处，由于前置胎盘或胎盘异常引起的出血， 因存在子宫动脉的宫颈分支，出血不能控制 ，就不应 该考虑保留宫颈。而子宫切除术后再失血问题需高度 重视，必须加强监护，仔细鉴别导致再出血的原因，及 时发现并处理：（１）继发性凝血功能障碍导致出血，应 积极内科治疗，纠正凝血功能；（２）非继发性凝血功能 障碍导致的出血，建议积极手术治疗，具备条件可考虑 动脉栓塞术，或再次剖腹探查术。 为了减少围生期子宫切除，结合我院的经验教训， 应注意做好以下４点工作：（１）加强健康宣传教育。本 组资料显示初产妇中有人工流产史者占绝大多数，因 而应该对青年女性做好计划生育宣教工作，减少非意 愿妊娠。加强围生期健康宣教，提高孕产妇的保健意 识，有利于及时识别高危妊娠，并积极治疗。（２）加强 产科医生的技术培训，要求熟练掌握产后出血保守治 疗的各种手段，如宫缩剂的应用、压迫止血的方法及缝 使出血继续，同时会出现严重的术后并发症。在院外 转入组中，６例病例在基层医院行紧急子宫切除术后 仍继续出血而转送我院，由于已延误最佳抢救时机，最 终因ＤＩＣ、多脏器功能衰竭导致死亡。当失血１ ０００～ １ ５００ ｍＬ，患者出现休克征象，失血２ ０００ ｍＬ以上，将 出现重度休克，抢救不及时极易转为不可逆休克。因 ．２４３２． 广东医学２０１１年９月第３２卷第１８期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｓｅｐ．２０１１．Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１８ ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒ— 扎止血的方法等。（３）严格控制剖宫产指征，尽量避 免无医学指征的社会因素。同时努力提高剖宫产术技 术水平，强调注意子宫切口缝合技术，以防因子宫切口 瘢痕愈合不良或感染引起瘢痕子宫妊娠后破裂，或子 宫切口感染裂开致晚期产后出血；对瘢痕子宫再次妊 娠的风险性要有充分的估计。另外应该尽量减少未生 育妇女的子宫损伤，如子宫肌瘤剔除。（４）加强医疗 ｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｇｙｎａｅｅｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ，２００７，９６（３）：１８ｌ一１８５． ＨＩＬＩ Ｋ，ＴＨＯＭＡＳ Ｋ，ＡＢＯＵＺＡＨＲ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｅｓｔｉｍａｔｅｓ ｏｆ ｍａｔｅｒ— ｎａｌ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｗｏｄｄｗｉｄｅ ｂｅｔｗｅｅｎ １９９０ ａｎｄ ２００５：ａｎ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ａｖａｉｌａｂｌｅ ｄａｔａｔａｒｖ『Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００７，３７０ｆ９５９５）：１３１１—１３ｌ９． 伞国孕产妇死亡监测协作组．全圈孕产妇死亡监测结果分析 ［Ｊ］中华妇产科杂志，１９９９，３４（１１）：６４５—６４８． 孙宝治，蔡裴茜．子宫的内分泌功能及作用［Ｊ］．中国实用妇 单位之间的联系，加强高危妊娠管理，及时会诊，及时 转送高危患者，减少因医疗条件有限所致的产后出血 处理不及时而引发的子宫切除。 参考文献 ［Ｉ］Ｂ ＬＹＮＣＨ Ｃ，ＫＥＩＴＨ Ｉ ，ＬＡＬＯＮＤＥ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａ ｔｅｘｔｂｏｏｋ ｏｆ ｐｏｓｔ ｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｍ］．Ｌｏｎｄｏｎ：Ｓａｐｉｅｎｓ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ，２００６： ２７７—２８６． 科与产科杂志，１９９９，１５（５）：２７７—２７９． ＳＩＤＤＬＥ Ｎ，ＳＡＲＲＥＬ Ｐ，ＷＨＩＴＥＨＥＡＤ Ｈ．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｈｙｓｔｅｒｅｃ— ｔｏｍｙ ｏｉｌ ｔｈｅ ａｇｅ ａｔ ｏｖａｒｉａｎ ｆａｉｌｕｒｅ：ｉｄｅｎｔｉｉｆｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ａ ｓｕｂｇｒｏｕｐ ｏｆ ｒｅｖｉｅｗ Ｊ．Ｆｅｒｔｉｌ Ｓｋｅｆｉｌ，１９８７，４７（２）：９４—１０ｏ． 马水清，皮旭明，郎景和，等．产科临床中的子宫切除术［Ｊ］． 中国实用妇科与产科杂志．２０００，１７（１）：３９～４１． ＳＣＨＵＵＲＭＡＮＳ Ｎ，ＭＡＣＫＩＮＮＯＮ Ｃ．产后出血的预防和处理指 南『Ｊ］．现代妇产科进展，２００７，】６（３）：１７５—１８５． （收稿ｔｑ期：２０１ｌ一０４—２５编辑：林培德） ［２］ ＳＯＮＣＩＮ１ Ｅ，ＰＥＩ ＩＣＥＬＬＩ Ａ，ＬＡＲＩＮＩ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｕｔｅｒｉｎｅ＇ａｒｔｅｒｙ ｅｍ。 经掌侧锁定加压钢板治疗老年桡骨远段骨折的 临床体会 ］ｌ寸ｌ ｌｃ１］］Ｊ］ 周立华 ，丁源 ，陈旭姿 中国人民解放军第四五八医院医务处（广州５１０６０２）； 广西桂东卫生学校附属医院医务科（广西梧州５４３１００）； 中国人民解放军７５６６０『１诊部（广西桂林５４１００２） 【摘要】 目的 分析经掌侧入路行锁定加压钢板固定治疗老年桡骨远段骨折的临床疗效。方法 回顾分析 手术治疗３２例老年桡骨远段骨折患者的临床资料，按ＡＯ分型：Ａ３型６例，Ｂ３型９例，ｃ１型７例，ｃ２型６例，ｃ３ 型４例。所有患者均采用ＡＯ锁定加压钢板固定。结果术后随访（２３．３±４．２５）个月，按改良Ｍｅｂｒｉｄｅ和纽约骨 科医院腕关节功能评价标准进行评价，优良率为８７．４％，无畸形愈合及骨折移位。结论【关键词】 老年桡骨远段骨折；掌侧；锁定钢板 经掌侧入路行锁定加压 钢板固定治疗老年桡骨远段骨折具有复位标置明显，钢板稳定性牢靠等特点，临床疗效满意，值得推广。 据美国统计学资料显示，轻微损伤所致的老年人 群骨折中，桡骨远段骨折占５０％ 。由于骨折移位、 例，短缩３—１５ ｍｍ，平均（６．２３±２．９８）ＩＴｌｎｌ。原伴发疾 病：糖尿病３例，高血压１０例，肺心病３例，脑血管后遗 症３例。伤后至手术时间１～１４ ｄ，平均（７±１）ｄ。 １．２手术方法患者取仰卧位，伤肢外展于小手术 碎裂、短缩明显，且多累及关节面，传统手法复位、石膏 或夹板固定常不能获得满意疗效 ，后遗症多。我科 白２００６年１月至２００９年１月采用经掌侧入路行锁定 加压钢板（ＬＣＰ）固定治疗３２例老年桡骨远段骨折，临 床疗效满意，现报告如下。 １资料与方法 台，上止血带，臂丛麻醉起效后，取桡骨远端掌侧入路。 沿桡侧腕屈肌表面切开至腕横纹，长４～６ ｃｍ。在桡侧 腕屈肌与桡动脉之间进入，向两侧牵开前妥善保护桡 动脉和正中神经，部分切开旋前方肌，显露骨折端及移 位骨块，必要时切开关节囊。术中骨膜不作广泛剥离， 直视下整复骨折，恢复桡骨长度及尺偏角，尽量使关节 面获得解剖复位。对骨折间隙超过４ ｍｍ者，取自身髂 骨植入（共１８例）。先用克氏针临时固定，选用合适的 ＬＣＰ置于桡骨远端掌侧面，保持横向锁定孔距关节面 １～２ ｍｍ，Ｃ臂ｘ线机透视定位以确保钢板安置无误， １．１ 一般资料本组３２例，男１３例，女１９例；年龄 ６２～７６岁，平均（６８．９±３．９２）岁。致伤原因：交通伤８ 例，生活摔伤２０例，坠落致伤４例。按ＡＯ分型：Ａ３型 ６例，Ｂ３型９例，ｃ１型７例，ｃ２型６例，ｃ３型４例。开 放性骨折２例，余均为闭合性骨折。合并损伤包括：桡 腕关节半脱位１５例，尺骨茎突骨折２５例，肱骨近端骨 折２例，股骨颈骨折３例，胸腰段骨折２例。原始损伤 情况：３２例掌倾角一４２～８ ，平均（一２３． ０９±４．１２）。； 尺偏角一２０～９。，平均（一ｌ２．６２±５．３２） ；桡骨短缩３０ 拧入合适长度的螺钉固定，其中横向锁定钉只穿出掌 侧骨皮质，滑动孔内皮质骨钉加压固定，修复旋前方 肌，冲洗术野并放置引流后逐层关闭切口。 １．３术后处理常规抗感染；术后第２天即开始指导