・医学影像・ ２０１０年ｌ０月第４８卷第２９期 彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓中的应用价值 任芳 （Ｊ ＬＪ西省同煤集团二医院功检科，山西大同０３７０３１） ［摘要】目的探讨彩色多普勒检测下肢深静脉血栓（Ｄｅｅｐ Ｖｅｉｎ Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）的应用价值。方法回顾分析２００７年２ 月 ２００９年１２月在本院行彩色多普勒超声检测确诊为下肢深静脉血栓形成的９０例病例，以实时二维和加压探头观察，彩 色血流显示（ＣＤＦＩ）和频谱多普勒（Ｐｗ）检测，观察静脉管壁、管腔及周围结构，记录血栓形成的部位、范围及栓塞程度。结果 超声检测下肢深静脉血栓９０例，其中双下肢血栓８例，左下肢血栓６７例，右下肢血栓１５例。结论彩色多普勒超声是 无创诊断下肢深静脉血栓形成、帮助临床选择治疗方案和客观评价药物及手术疗效的重要方法。 ［关键词】下肢深静脉；血栓；彩色多普勒超声 【中图分类号】Ｒ５４３．６ ［文献标识码】Ａ ［文章编号】１６７３～９７０１（２０１０）２９—８２—０２ 下肢深静脉血栓形成（ＤＶＴ）是一种常见病，在青壮年多继发 于手术、外伤后；而在中老年人中无明确诱因者，即原发性者占 １＿３诊断下肢静脉血栓的方法和主要标准 ①于管腔内探及实性回声；②探头加压法，加压探头检查， 静脉腔不能压瘪或部分压瘪；③彩色血流法，管腔内血流信号充 盈缺损；④脉冲多普勒法，血流频谱失去期相性改变，乏氏反应 消失或减弱，挤压远端肢体血流增强消失或减弱。 有较大比例，根据临床症状和体征做出ＤＶＴ的初步诊断并不难， 但是临床诊断具有较大的局限性。而近年来采用ＣＤＦＩ技术明显 提商下肢静脉血栓及静脉瓣功能不全诊断的准确性，这种新的 影像学检查能同时显示下肢静脉解剖结构和血流动力学状态， 下肢深静脉血栓的最大危险是血栓脱落发生致命性肺栓塞，所 以对ＤｖＴ的早期诊断、早期预防和早期治疗应给予高度重视。 ２结果 下肢深静脉血栓的回声特征及结合病理、发病时间可分３ 组：Ｉ组急性期１１例（发病２周内），临床表现为突感下肢肿胀、 疼痛、行走时僵硬。发病２周以内的血栓称急性血栓，其主要成 分为血小板、纤维素和少量白细胞，二维超声表现为受累静脉管 腔内径增宽，静脉壁内膜尚清晰，管腔内可见轻微蠕动的弱回声 １资料与方法 １．１一般资料 本组９０例中男７５例，女１５例，年龄３０～８１岁，平均年龄 ５５岁。ｌ５例女性病例中２例见于剖宫产术后２周内出现单下肢 肿胀、疼痛就诊，ｌ３例不明原因下肢肿胀、疼痛就诊。７５例男性 光点或团块样低回声，加压管腔不消失（封三图７）；ＣＤＦＩ：血流信 号变细，完全闭塞者无血流信号显示，初形成的血栓回声过低， 难以分辨时，加压实验可帮助诊断：用探头轻轻按压（以相邻动 脉轻微被压瘪即可），如果加压时静脉管腔不消失，放松探头见 静脉内彩色血流充盈缺损，应提示血栓形成。ＰＷ：病变处静脉流 速显著减慢或流速为零，流速一般为（０～４）ｃｍ／ｓ，血栓远端静脉 频谱变为连续性，失去期相性改变。乏氏试验反应减弱甚至消 失。Ⅱ组亚急性期２５例（数周以后的血栓），临床表现为下肢肿 胀减轻、但浅静脉扩张明显（封三图８），并可有曲张浅静脉和小 病例，其巾４０例见于近期有不同类型手术病史而出现单下肢肿 胀、疼痛就诊，１１例有静脉曲张病史，２４例不明原因下肢肿胀、 疼痛就诊。 １＋２仪器与方法 （１）仪器：使用ＰＨＩＬＰＳ ＩＵ一２２和ＰＨＩＩ ＰＳ东软一３８２型彩色 诊断仪，线阵探头频率为５～１０ＭＨｚ，髂静脉及肢体粗大者位置 深在的静脉，可使用３．５ＭＨｚ的凸阵探头，利用超声图文工作站 记录图像。 腿近端色素沉着。发病数周的Ｊ血栓称亚急性血栓，其主要成分为 肉芽组织并逐渐机化为纤维组织，随着脱水血栓逐渐缩小，二维 超声表现为血栓回声较急性期增强，径线缩小，静脉管腔内径亦 随之缩小，ＣＤＦＩ出现再通血流信号。Ⅲ组慢性期５４例（数月到数 年的血栓），临床表现为活动后下肢肿胀、严重的浅静脉曲张、小 腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。数月后的血栓称慢性血栓， 纤维组织内的水分进一步脱失，回声呈强弱不均，与静脉壁分界 （２）检查方法：受检者先取仰卧位，身体微侧向检查侧，膝关 节弯曲，被检查下肢大腿外展外旋，使整个下肢呈松弛状态，在 腹股沟处先横切显示股总动脉、股总静脉（静脉在内，动脉在 外），确认股总静脉后转为纵切显示股总静脉，并可见其前侧与 大隐静脉相连接，然后向下对股浅静脉及股深静脉进行检查。之 后取俯卧位，检查胴静脉及小腿静脉。先用二维超声纵切扫查时 观察静脉的内径、内膜、管壁、瓣膜和管腔内回声情况，特别要重 视横切扫查探头加压时管腔消失情况的观察。ＣＤＦＩ观察静脉管 腔血流信号的充盈和侧支循环的情况。ＰＷ观察静脉血流的期相 性，Ｖａｌｓａ｜ｖａ’ｓ试验或挤压远端肢体试验，观察血流频谱的改变 及返流情况Ｉ１】。 不清（封三图９），伴有静脉瓣膜增厚，浅静脉扩张，ＣＤＦ！显示静 脉腔狭窄或无血流信号（封三图１ｏ），有时可见完全再通后血管 内血流信号呈“双轨征”，并伴有丰富的交通侧支血流，ＰＷ，静脉 频谱失去期相性改变，乏氏动作时静脉腔内可见明显的返流信号， 返流持续时间往往大于１ 一。 ８２中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ ２０１０年１Ｏ月第４８卷第２９期 ・医学影像・ 根据肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，如一般小腿 中部以下水肿病变在胭静脉，膝以下水肿为股浅静脉，大腿中部 以下水肿为股静脉，臀部以下水肿为髂总静脉；双下肢水肿为下 腔静脉 。 则会影响静脉显示。⑤正常小腿胫、腓静脉的自发性血流信号可 不显示，但在人工挤压足部或远端肢体后，静脉内能显示增强的 血流信号。⑥正常瓣膜回声较弱，常不被超声显示，瓣膜窦处是 血栓的好发部位，应仔细观察。⑦有些深部的小腿静脉难以被二 维图像清晰显示，可依靠彩色血流成像来证实它们的通畅情况。 ⑧注意一些解剖特征：深静脉的每一属支（除肌肉属支外）均有 动脉伴行；胭静脉下端与胫腓静脉干相连，胫前静脉与胭静脉的 外侧相连。 ３讨论 静脉血栓形成是指血液在静脉内不正常的凝固，下肢深静 脉血栓形成是四肢血管疾病中最常见的一种疾病，１／３并发肺栓 塞，近５０％的患者发展为血栓后综合征，多见于产后、术后长期 卧床、腹部挤压伤患者、中老年患者、长期服用避孕药、充血性心 衰等情况，血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态是静脉血栓形成的 三大因素。下肢深静脉血栓以往主要靠ｘ线静脉造影来诊断，但 其为有创检查方法，有一定危险性及并发症，不宜重复检查利 用，且孕妇、对磺过敏者或肾功能不全者不宜做此项检查，而彩 色多普勒超声可以实时动态，无损伤、无需注人造影剂、无痛苦、 综上所述，彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓有较高的敏 感性和准确性，是超声诊断技术的重要发展，提高了下肢深静脉 血栓诊断水平，不仅可以早期发现，及时诊断急、慢性血栓形成， 还可以观察血栓的演变及评价疗效，且具有可重复、操作方便、 安全及便于临床广泛应用的优点，目前已成为下肢深静脉血栓 非创性检查的首选影像学方法。 ［参考文献］ ［１］张青萍，李泉水．现代超声显像鉴别诊断学［Ｍ］．南昌：江西科学技术 出版社，２０００：７５９—７６４． 可重复检查，同时检查可发现导致静脉血栓的其他原冈。尤其是 对下肢深静脉管壁、内膜是否存在血栓及血栓的部位、大小和血 流充盈状态，静脉瓣膜的活力和机能状态做出准确诊断，提供客 观依据，对下肢深静脉血栓形成，患肢当前状况的认识和治疗措 施的选择具有重要意义。一般认为，在发病１周内溶栓治疗的效 ［２］刘望彭，袁光华．超声诊断基础与临床检查规范［Ｍ］．北京：科学技术 文献出版社，２００５：２４４—２４８． 果最佳，病程超过１个月的疗效明显降低，为深静脉血栓后并发 的浅静脉曲张手术的选择提供了有效依据，也可作为手术疗效 评价的依据 。 ［３］张培华，蒋米尔．临床血管外科学［Ｍ】．北京：科学出版社，２００７： ５６８－５７３． ｆ４】刘兰芬，张素阁．急诊超声指南［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００７： ２９６－２９９． ＣＤＦＩ诊断下肢深静脉血栓形成的限制因素很大程度依赖 于检查医师的经验，熟练的操作技术能提高诊断的准确性，因此 在探测时需注意以下事项：①下肢静脉的变异很常见，常见的变 ［５］焦明德，吴长君．实用三维超声诊断警Ｍ］．北京：军事医学科学出版 社，２００２：３６４—３７５． 异为静脉成对，两条静脉都应检查。②在直接检查髂总或髂外静 脉有困难时，可通过观察股总静脉的多普勒信号来了解它们的 通畅情况。③股浅静脉在通过收肌管裂孔时直接显示存在一定 困难，应加以注意。④位置表浅的静脉以探头轻触皮肤为宜，否 （上接第７７贞） ［６］谢汉波，平祖衡．彩色多普勒超声在诊断单侧下肢水肿原因中的价值 中国超声医学杂志，２００３，１９（１０）：７８８． （收稿日期：２０１０－０７—０１） 节形态常不规则，表现为周围低回声型或强回声型或混合回声 肿块，Ｂ超有较高的诊断价值。 【参考文献】 ［１］王立丹，余成新，陆篷，等．磁共振扩散加权成像评价肝细胞癌经动脉 化疗栓塞疗效的价值探讨【ＪＪ＿实用医学进修杂志，２００８，３６（４）： ２５２－２５６． 型。可见群集征即众多小的回声结节群集或融合而成大的肿瘤 或中央无回声区，即在强回声区的中央有圆形无回声区为转移 癌巾央液化坏死所致。②肝血管瘤：以强回声型最多见，其特征 是密集、强回声、光团并与周围肝实质分界清楚。彩色多普勒由 于能显示血流与肿块之问的关系，为肝癌的超声鉴别诊断提供 了更好的方法。超声显像不但可做肝癌定位，还可显示门脉主干 及其分支内是否有癌栓形成，了解肿块与大血管的解剖关系，有 否癌肿播散及腹腔内淋巴转移。对术前确定治疗方案、估计切除 可能性及选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价 值。 ［２］潘思波，叶观瑞，车斯尧．肝细胞腺瘤的诊断及治疗［Ｊ１．中国现代普 通外科进展，２００９，１２（５）：４１４—４１６． ［３］马蕾，邵广瑞，张伟，等．螺旋ｃＴ三期增强扫描诊断肝细胞腺瘤的应 用 中国现代普通外科进展，２００８，１０（１１）：８４—８６． 【４】陈孝平．外科学［Ｍ］．北京：人民出版社，２００５：５８． ［５］斯顿伯格．诊断外科病理学［Ｍ］．第３版．北京：北京大学医学出版社， ２００３：１６４１． 超声显像的主要不足为肝右叶膈面及肝门部的病变易被漏 诊，诊断准确率及敏感性在很大程度上取决于诊断医师的经验 及仪器的灵敏度，所以会出现多家医院得到多个不同诊断结果 的现象。本组检查结果与有关文献报告相同 ，特别是对小囊性 （收稿日期：２０１０—０７—１４） ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生８３ 图３右股骨头脱位复位后，ＭＰＲ冠 状位显示股骨头骨折，碎骨片分离 图１原发性肝癌肿块型 （见内文７７页） 图４ ＭＰＲ矢状位显示髋臼顶壁、后柱 粉碎性骨折，骨片分离，关节间隙见游 离小骨片 （见内文７９页） 图２原发性肝癌弥散性 （见内文７７页） －ｆ见内文７９页） 图５ ＣＴ横断位显示左股骨头后脱位、 脂肪血征 （见内文７９页） 图６仿骨盆髂骨斜位Ｘ线片，显示左髋 图７左下肢静脉内急性血栓形成 （呈低弱回声块） （见内文８２页） 臼后柱分离骨折，股骨头中心性脱位 （见内文７９页】 图８下肢深静脉血栓后浅静脉呈 “串珠样 扩张 （见内文８２页） 图９右下肢口静脉内慢性血栓形 成（呈中等回声） （见内文８２页） 图１ ０右下肢口静脉内血流充盈缺损 （见内文８２页） 图１２冠状位示ＩＩ型主动脉弓夹 层，可见内膜撕裂口（箭头） 图１３骨折手术前后Ｘ线片（ａ术前，ｂ术后 （见内文１５３页） 见内文８４页