维普资讯 http://www.cqvip.com 福建医科大学学报２００２年９月 第３６卷第３期 ３０９ 文章编号：１ＯＯＯ一２２３５（２００２）０３－－Ｏ３Ｏ９一Ｏ２ 偶然分支杆菌引起皮肤软组织感染５９例临床分析 黄金生，陈 平，向 高，黄敏文，韩明其 关键词：分支杆菌感染；皮肤疾病；软组织感染 中图分类号：Ｒ５１７．９；Ｒ６３２．０５ 文献标识码：Ｂ 偶然分支杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｆｏｒｔｕｉｔｕｍ，Ｍｒ）为Ｒｕｎｙｏｎ 卡星、氧氟沙星、左氧氟沙星、克拉霉素、亚胺培南、萘替米星 Ｎ型非结核分支杆菌（ＮＴＭ）．可引起肺部、骨骼、淋巴结、皮 肤软组织的感染．临床上多为散发病例，近年来医源性或暴 发感染病例时有发生［１ ］。１９９９年１～１２月笔者收治因肌肉 注射引起的暴发偶然分支杆菌皮肤软组织感染患者５９例． 现就其临床特点、诊断与治疗予以报道。 １临床资料 １．１ 一般资料本组５９例．男性９例．女性５Ｏ例，男：女 为１ ｔ ５．６．年龄３１．９５士２７．１８岁（７个月～７１岁）。均有在同 一时期于某诊所接受不规范消毒注射器肌肉注射史。注射后 至发病时间５５士１０．５天（１Ｏ～１６６天）．。 １．２临床表现感染部位以臀部为主。５９例中单侧４７例． 双侧１２例，同时并有左上臂感染者１例．同侧腹股沟淋巴结 受累４例，共计７６处病灶。早期多表现为局部疼痛（５２处）． 硬结肿块（７２处）．脓肿形成或脓肿破溃（６３处），皮肤溃疡（３ 处）等。６处病灶热敷后肿块增大，１８处皮温升高．７处局部呈 急性炎症表现。至入院时局部表现为硬结２３处，脓肿或破溃 ５３处，其中破溃或切开引流者创口内有２～３条窦道潜行（２５ 处）．长达１０ ｃｍ以上，患者均无发热。本组患者白细胞计数 及分类均正常，ＨＩＶ抗体阴性。抽样２８例患者金标法检测抗 结核抗体．１Ｏ例阳性，６例可疑阳性，１２例阴性。 １．３细菌学检验 常规细菌培养阴性．涂片染色检查初步 鉴定病原菌为抗酸杆菌。４８例（５２处病灶）分别自脓肿腔或 自溃伤口深处、手术切除的组织标本中．经严格无菌操作采 样，行细菌学培养及病原菌鉴定。生化试剂部分购自杭州天 和公司，其余试剂均采用法国生物一梅里埃（Ｈｅｍｏ ｌｉｎｅ）培养 基，严格按使用说明书进行操作。 ３～７天见菌落生长．经初步鉴定为ＮＴＭ（Ｎ）型，进一 步菌型鉴定为Ｍｆ，用偶然分支杆菌ＡＴＣＣ６８４１标准株（福建 省结核病防治所提供）做平行对照。３９例阳性，９例阴性，阳 性检出率为８１．３（３９／４８） 。本组阳性率为６６．１ （３９／５９）， １例从淋巴结脓肿中检出Ｍｆ。同时进行药敏试验，Ｍｆ对阿米 收稿日期；２００１—１２—１２ 修回日期：２ＯＯ２一Ｏ５一Ｏ８ 基金项目：南平市科委科研基金资助项目［３５２１一Ｅ一９９３６（２）］ 作者单位：南平市第一医院肿瘤科．南平３５３０００ 作者简介：黄金生（１９６４￣）．男．主治医师． 敏感．动态监测未发现耐药性。 １．４病理学检查５９例患者经手术切除病灶４５例，获取 ５４份组织标本送检。病理改变多样性．至少有七种形态表现 （图１，２）．主要特征是假结核样结节（肉芽肿）ｒ６成．伴有小脓 肿，外被空泡状细胞，呈环状或散在分布．可见多核巨细胞浸 润。其中主要表现有：（１）肉芽肿伴弥漫性炎症或脓肿３６份 （６６．６７ ）；（２）肉芽肿呈局限性分布，周围有大量纤维组织 增生１３份（２４．０７％）；（３）非特异性炎症５份（９．２６％）。 ２治疗与结果 ２．１ 药物治疗根据年龄、全身状况及药敏试验结果，５９例 均选择敏感抗生素加抗结核药物联合用药，全程足量，督导 用药．疗程６～８个月。４９例患者选用氧氟沙星、克拉霉素、利 福喷丁．１Ｏ例选用克拉霉素、利福喷丁。其中１２例包括患儿 及伤口反复发作者在病灶切除前后加用亚胺培南共２Ｏ天。 ２．２外科治疗视病灶情况，分别采取局部穿刺抽脓、脓腔 内注入阿米卡星．每次４００￣８００ ｍｇ，每日或隔日进行Ｉ切开、 扩创通畅引流；或选择敏感药物治疗６～８周后切除病灶。 ２．３结果５９例（７６处病灶）行病灶切除４５例（５２处），其 中８例切口反复；手术扩创或切开引流６例（处），愈合４例， １例（处）原发病灶对侧出现新发病灶．经扩创清除脓肿壁后 １期缝合治愈。１处淋巴结脓肿换药后治愈。７例（８处）脓肿 抽脓后病灶消失（未行切除）。３例（处）硬结及７处（含３处淋 巴结）病灶经药物治疗后病灶消失。５９例均临床治愈出院， 经Ｂ超等动态跟踪随访１年未见病灶复发。 ３讨论 ３．１ 快速生长型ＮＴＭ可引起注射部位或外科创口的感 染，主要有龟分支杆菌、脓肿分支杆菌、偶然分支杆菌（Ｍｆ） 等。临床上以散发病例多见，但仍有暴发感染的病例。本组病 例依据同源的注射感染史、相同的表现与体征、集体暴发感 染的流行病学调查结果和３９例患者的细菌学鉴定而作出诊 断。笔者认为，以下３点有助于ＮＴＭ尤其是Ｍｆ引起的皮肤 软组织感染的散发病例的诊断：（１）全身中毒症状不明显，感 染可呈现硬结、肿块、溃疡，伤口经久不愈，皮下有潜行窦道Ｉ （２）外科感染伤口的常规细菌培养无细菌生长，在考虑其他 维普资讯 http://www.cqvip.com ３１Ｏ ！塑！ ！ ｕｊ ！ ｃａ！Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｖｏ１．３６ Ｎｏ．３ Ｓｅｐ，２００２ 致病菌感染时应考虑有ＮＴＭ感染的可能．故病原菌检测有 引流不畅时，及时切开引流或扩刨通畅引流，防止扩散、缩小 助于早期诊断与治疗，在排除污染可能的情况下检出Ｍｆ可 病灶。（２）脓肿局限者行局部脓腔穿刺抽脓后注药，直至缩小 确立诊断；（３）慢性经过的皮肤软组织感染，其组织病理学表 消失或转为硬结，为切除病灶创造条件。作细菌培养及药敏 现具有Ｍｆ感染的特征，病检结果有重要参考价值。本组５４ 试验，监测耐药性。（３）药物有效治疗４～８周后．视病灶情 份标本的组织病理学研究发现，Ｍｆ皮肤软组织感染后组织 况，在Ｂ超引导下．距感染灶周边１．５～２．０ ｃｍ范围广泛地 学主要呈现三种表现Ｉ以局灶性或弥漫性炎症伴肉芽肿为 完整切除病灶，深达肌筋膜层。术野用阿米卡星４ ｇ浸泡ｌＯ ＮＴＭ感染的重要表现形式，坏死灶及肉芽肿周围出现大量 ～２Ｏ ｒａｉｎ，Ｉ期全层缝合。本组病灶以行手术切除为主要治 空泡细胞．呈条带或环状分布，对Ｍｆ感染的诊断有参考意 疗手段。 （图１，２见封四） 义。镜下组织学形态多样．有七种以上表现Ｌ．］，未见干酪样坏 死，有别于结核性肉芽肿及其他真菌性肉芽肿。 参考文献： ３．２ ＮＴＭ为细胞内寄殖菌，感染后治疗困难．耗时长，易复 ［１］Ｒａｐｐａｐｏｒｔ Ｗ．Ｄｕｎｉｎｇｔｏｎ Ｇ．Ｎｏｒｔｏｎ Ｌ．ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎ— 发。文献报道多以抗生索加局部病灶切除治疗，但仍有争 ａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｔｙｐｉｃａｌ ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａｌ ｓｏｆｔ—ｔｉｓｓｕｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］． 议【Ｉ ］。为此，笔者采取了综合治疗措施，以期探讨缩短病程、 Ｓｕｒｇｅｒｙ・１９９０・１０８（１）：３６～３９． 快捷有效的治疗方法。资料显示，快生型ＮＴＭ尤其是Ｍｆ． ［２］ Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ Ｇ，Ｏｒｔｅｇｏｎ Ｍ．Ｃａｍａｒｇｏ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｍｙ— 体外药物敏感试验结果对多数抗结核药物耐药，而对抗生索 ｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ａｂｓｃｅｓｓｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉ ｈｉｓｔ０ｐａｔｈ０ｌ０ｇｙ ０ｆ ７１ ｐａｔｉｅｎｔｓ 敏感［１］。本组资料中．在不同时期培养出的Ｍｆ药敏试验结果 ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｄｅ￣ｎａｔｄ，１９９７，１３７（２）ｉ２１４￣２１８． 对以下抗生素具有稳定的敏感性．无耐药菌株产生：阿米卡 ［３］李良成，扈庆华，刘军．等．一起由龟分支杆菌脓肿亚肿引起 星．氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星，克拉霉索、阿齐霉索， 的院内术后暴发感染的病原学调查［Ｊ］．中国防痹杂志，１９９８， 亚胺培南，萘替米星。５９例患者均采用敏感抗生索加具有协 ２０（４）ｌ１９８． ［４］韩明其，余英豪，黄金生．等．偶发分支杆菌感染的组织病理学 同作用的抗结核药物的联合治疗方案，疗程６～８个月Ｉ部分 特征［Ｊ］．诊断病理学杂志。２０００，７（１）：１Ｏ～１１． 难治性病例及患儿手术前后每天加用亚胺培南０．５～２．０ ｇ， ［５］ Ｓｕｓｋｉｎｄ ＤＬ．Ｈａｎｄｌｅｒ ＳＤ．Ｔｏｍ ＬＷ。ｅｔ ａ１．Ｎｏｎ・ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ 静脉用药２Ｏ天，全部患者未发生不可逆的药物毒副反应。 ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ａｄｅｎｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ．１ ９９７，３６ 同时采取外科治疗指征为：（１）进展性脓肿或破溃伤口 （７）：４０３～４０９． 文章编号：ｌＯＯＯ一２２３５（２００２）０３－－Ｏ３ｌＯ—Ｏ２ 自体心包片在婴幼儿法洛四联症中的应用 陈道中，许耀强，陈良万，林 峰，翁钦永 关键词：心包；婴儿ｌ法洛四联症；移植，自体 中图分类号：Ｒ７２６．５４２．６ 文献标识码：Ｂ 我科自Ｉ９９３年１月～２００２年５月共完成２岁以下婴幼 间可闻及收缩期杂音２Ｏ例，杵状指（趾）２３例。实验室检查： 儿法洛四联症根治术３９例，占同期法洛四联症纠治术的 血红蛋白１４３士２６ ｇ／ｌ，。胸部平片心胸比０．５７士０．０５。心脏 １３．９ ．所有患儿术中皆用自体心包片扩大右心室流出道， 彩超ｌ７例主动脉与肺动脉直径比值＞２。跨肺动脉瓣压差 报告如下。 ７Ｉ．３士Ｉ２．７ ｍｍＨｇ。室缺Ｉ．４２士０．４４ ｃｍ（０．９～２．５ ｃｍ）Ｉ其 中嵴下型３ｌ例，干下型６例，混合型２例Ｉ合并房间隔缺损５ １临床资料 例。动脉导管未闭４例，左肺动脉缺如Ｉ例。 １．１ 一般资料本组３９例中，男性２３例，女性１６例，年龄 １．２手术方法采用中低温体外循环，除２例用鼓泡式氧 １９．５士５．３个月（５￣２４个月）．体重９．５士１．８ ｋｇ（４￣１２ ｋｇ）。 合器外。其余用膜式氧合器，预充液中晶胶比０．３６士０．ＩＩ。血 病人术前有明显紫绀２８例，伴晕厥史２例，心前区２～４肋 红蛋白调节在６０￣８０ ｇ／Ｌ。室间隔缺损全部用涤纶片修补。 右室流出道全部用自体心包片扩大，其中单纯右心室流出道 心包片扩大ｌ５例，跨跃肺动脉瓣环２４例，多数扩大至左右 收稿日期：２ＯＯ２一Ｏ８—２１ 修回日期：２ＯＯ２一Ｏ９一Ｏ９ 作者单位：福建医科大学附属协和医院心外科．福州３５０００１ 肺动脉分叉处Ｉ心包片带瓣窦ｌ４例。体外循环转流时间 作者简介：陈道中（１９４８～）．男，主任医师． Ｉ１２．４士３５．４ ｍｉｎ，主动脉阻断时间７１．３士２３．Ｉ ｍｉｎ。 维普资讯 http://www.cqvip.com 江成鸿等：‘雌激素受体和ｋｉ一６７在小儿血管瘤的表达及意义 （ＳＰ法ｘ４００） （正文见第２９０页） 图１ ＥＲ在增生期血管瘤血管内皮细胞核中呈强阳性表达图２ ｋｉ一６７在增生期血管瘤血管内皮细胞核中呈强阳性表达 肇晖：激光共聚焦显微镜观察神经细胞孤啡肽受体的分布 （正文见ｇ ２９６￣） 圈１ ＯＲＬ１ ｍＲＮＡ在额叶皮层神经细胞上的表达（Ａ．神经元，Ｂ．星型胶质细胞，Ｃ＿，Ｊ、胶质细胞，下图同） 圈２ ＯＲＬ１ ｍＲＮＡ在下丘脑脑室旁区域神经细胞上的表达 圈３ ＯＲＬ１ ｍＲＮＡ在海马ＣＡ１区神经细胞上的表达 黄金生等：偶然分支杆菌引起皮肤软组织感染５９例临床分析 （ＨＥ ×４０） （正文见第３０９页） ＩⅡｌ７１ｕ墅ＪＩ ０ Ｉｊ Ｉ 圈１包假绕结，核外结周节细，胞上旱皮卒样泡细状胞． 圈２假及结多核结巨节细，胞见． 上皮样细胞、淋巴细胞 ９ ＩＳＳＮ １０００—２２ ３５