医学信息２０１２年７月第２５卷第２期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｊｕ１．２０１２．Ｖｏ１．２５．Ｎｏ．２ Ｉｌ临床医学 门诊医保患者的医药费用研究分析 林雪芳，陈京萍，吴成林，刘嘉亮 （广州中医药大学门诊部，广东广州５１０４０５） 摘要：目的在掌握医保患者当前医药费用支出现状的基础上，分析并探讨参加医保患者的影响因素，进而提高门诊医保患者医药费用使用的 有效性，促进医药费用控制的合理化。方法以某市的一级、二级、三级医院为研究对象，各随机选择２家医院，共６家医院，共４１６人，分别进行 了问卷调查；同时．经过协商调用了该市医保中心的相关资料，包括城镇职工的医保门诊医药费用支出与个人账户情况、城镇居民的医保门诊 医药费用支出与个人账户情况．对上述资料进行统计和分析。结果①一级医院门诊的人均费用为６２３元，二级医院门诊的人均费用为１２８．８ 元．三级医院门诊的人均费用为２９２．５元，人均费用差距显著，具有统计学意义（Ｐ＜Ｏ ０５），表明医院等级是影响门诊人均费用的关键性因素。（ 在影响患者选择医院门诊的众多因素当中，医院知名度、医院总体印象、医生服务质量、护士服务质量、医院服务态度、药事服务质量、医院收费 情况、医院交通情况的作用显著（Ｐ＜Ｏ．０５），而医疗满意程度、挂号服务质量、朋友推荐等因素的作用不明显（Ｐ＞Ｏ．（）５）。⑧依照影响作用重要程度 的差异．从”深”到”浅”可以将影响门诊患者就诊的主要原因排序为：交通便利（２７１％）— 医院服务态度（２２（）％）— 医院医疗质量（１８．７％）一医院 收费情况（１５ ８％），这４个因素是导致医院门诊患者分流的显著性因素（Ｐ＜Ｏ ０５）。④三级医院是镇职Ｊ－医疗保险个人账户费用的主要流向对 象．比例最少的是社区门诊；三级医院门诊的慢性并费用所占比例处于相对稳定的状态。结论社区门诊应该成为今后城市医疗服务体系建设 的重要对象之一．政府相关机构需要重点发挥其监督作用和引导作用．促进医保政策的合理化与科学化，拉大不同等级医院门诊的报销比例， 积极构建完善的”医院＋社区网络信息系统”，促进综合医疗机构与社区门诊的双向转诊。 关键词：医疗保险；门诊费用；社区门诊；门诊患者分流 ”看病难、看病贵”是我困所有社会问题当中的焦点问题之一，更 务质量、医院服务态度、药事服务质量、医院收费情况、医院交通情况 是热点问题之一。导致”看病难、看病贵”问题最为主要的原因便是我 的作用显著（火Ｏ．０５），而医疗满意程度、挂号服务质量、朋友推荐等 国卫生资源配置的严重不合理，就目前的实际情况来看，我闵大约 因素的作用不明显（Ｐ＞Ｏ．０５）。（２）依照影响作用重要程度的差异，从” 超过４／５的卫生资源集中于二级医疗机构和三级医疗机构手中，而 深”到”浅”可以将影响门诊患苦就诊的主要原因排序为：交通便利 直接面对社会公众的基层卫生服务机构手中所掌握的医疗＿ｌＪ生资 （２７．１％）一医院服务态度（２２．Ｏ％）一医院医疗质量（１ ８．７％）一医院收 源严重不足，进而出现了医疗卫生资源浪费严重和资源闲置严重同 费情况（１５．８％），这４个因素是导致医院门诊患者分流的显著性因 时存在的现象。为了缓解我们目前”看病难、看病贵”的问题，非常有 素（Ｐ＜Ｏ．０５）。见表２。 必要对我冈门诊医保患者的医药费用情况进行研究和分析。 表２不同等级医院门诊患者分流的影响因素对照表 １资料与方法 １．１一般资料以某市的一级、二级、三级医院为研究对象，各随机选 择２家医院，共６家医院，共４１６人，分别进行了问卷调查；同时，经 过协商调用了该市医保中心的相关资料，包括城镇职ｌＴ的医保门诊 医药费用支出与个人账户情况、城镇居民的医保门诊医药费用支出 与个人账户情况，对上述资料进行统计和分析。 １．２问卷调查内容采用调查问卷进行调查，问卷调查内容主要包 括：①人口学基本特征。门诊参保人员年龄、性别、名族、婚姻状态、 户口所在地、从事职业、教育程度、参保类型、恩格尔系数、家庭月收 入。②健康指数。是否存在慢性病、体育锻炼情况、是否存在饮酒和 吸烟等行为、体重指数。③服务影响因素。初次就诊时间、就诊原因、 医院总体印象、医生服务质量、护士服务质量、医疗服务水平、药事 服务质量。 １．３医保中心资料调查内容政策规定的最高支付限额、起付标准 等；抽样调查２０１０年～２０１ １年城镇职Ｔ医保和居民医保的参保人 数、参保人次、药品费用、统筹基金支付和个人支付的比例、检查治 疗费用等；２０１０年～２０１ １年城镇职Ｔ的基本医保筹资情况。 １．４统计学处理使用ＳＰＳＳ １０．０统计软件包进行统计分析，计量资 料以（ｘ￣ｓ）表示，采用ｔ柃验处理数据。以Ｐ＜０．０５具有显著性差异。 ２结果 ２．１不同等级医院门诊人均费用一级医院门诊的人均费用为６２．３ 元，二级医院门诊的人均费用为１２８．８元，三级医院ｒＪ诊的人均费用 为２９２．５元，人均费用差距显著，具有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５），表明医 院等级是影响门诊人均费用的关键性因素。见表１。 表１ 不同等级医院门诊人均费用明细表 等级 门诊费用 报销费用 报销比例（％） 例数（人）平均数（元）例数（人）平均数（元） ２．２参保患者选择医院门诊影响因素①在影响患者选择医院门诊的 众多因素当中，医院知名度、医院总体印象、医生服务质量、护士服 ２－３医保费用主要流向三级医院是镇职＿ｒ：医疗保险个人账户费用 的主要流向对象，比例最少的是社区门诊；二级医院门诊的慢性并费 收稿日期：２０１２—０７—２５ 临床医ｊ学１ ３讨论 医学信息２０１２年７月第２５卷第２期Ｍｅｄｉｃａ１ Ｉ ｆ０彻ａｔｉｏ ．Ｊｕ１．２０１２．Ｖｏ１．２５．Ｎｏ．２ 理分流。 参考文献： 用所占比例处于相对稳定的状态。 本研究中，就医流向选择的影响因素主要有医院的名气情况、服 务态度、医疗质量、收费价位、交通便利情况、药事服务、护士服务、 医生服务和医院总体印象等。一级医院在交通便利、收费价位低、服 务态度好、名气高、亲友推荐等因素上仅次于二级医院，高于三级医 院；在服务满意程度上远远低于二级和三级医院，与全国卫生服务结 【１】杨兴华，杨瑶，王亚东，梁万年．全国社区卫生服务现状调查一北京市社区 卫生服务专题访谈调查结果与分析ｆＪ１．中国全科医学，２００６，（１５）：１４２—１４３． 『２１王亚东，关静，李静，梁万年．全国社区卫生服务现状调查一社区卫生服务 机构与医院就诊患者满意度比较叨．中国全科医学，２００６，（１３）：１４２—１４３． ［３】姚岚，陈启鸿，陈迎春，刘华，张企良，陈爱芳，杨柯君．上海市参保职工在社 区卫生服务中心就诊情况分析『Ｊ］．中国全科医学，２００２，（０１）：２２５—２２６． ［４］Ｗｏｌｆｇａｎｇ Ｈｉｍｍｅｌ ＰｈＤ，Ａｎｊａ Ｄｉｅｔｅｒｉｃｈ，Ｍｉｃｈａｅｌ Ｍ．Ｋｏｃｈｅｎ ＭＤ，ＭＰＨ，ＰｈＤ， ＦＲＣＧＰ．Ｗｉｌｌ ｇｅｒｍａｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｃｃｅｐｔ ｔｈｅｉｒ ｆａｍｉｌｙ ｐｈｙｓｉｃｉａｎ ａｓ ａ ｇａｔｅｋｅｅｐｅｒ？【Ｊ］． Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＧｅｎｅｒａｌ Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０００，１５（０７）：１４２—１４３． 果相一致。本研究显示，患者对服务态度满意度高、医疗价格满意度 低，而对服务项目的满意度调查中，社区医院、二级医院及三级医院 相差甚小，社区医院在增加服务项目方面存在一定差距。总而言之， 我国卫生资源配置的严重不合理是导致上述问题的主要原因。 为了解决上述问题，本文建议，①提高社区医生诊断疾病的能 力，去发现大病和自我健康管理的能力，让居民感受到社区首诊方 便，安全便宜；改善社区的交通情况，医疗质量，和护士医生的服务 态度，拉大医院和社区卫生机构间的价格差距，通过价格来引导患 者流动，提高社区的医疗质量，降低社区的收费价格，提高社区的首 诊能力。②政策倾斜，医保政策拉大各个等级医疗机构之间报销比 例的范围，合理分流患者。综合性医院，增加疑难杂病的费用，拉大 与社区的价格区别，让常见病，康复患者流向社区；医疗保险政策还 ［５］刘梅，陈金华，彭晓明．社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建 议＿Ｊ］．中国全科医学，２００４，（Ｏ１）：３２６—３２７． １６１梁万年，王亚东，杨兴华，闰宇翔，杨瑁，郭爱民，陈琦，李航，关静，李静，李 春雨，高荷蕊，李长明，张朝阳，金生国，刘利群，姚建红，周小军．全国社区卫 生服务现状调查【Ｊ１．中国全科医学，２００５，（０９）：４１—４２． ［７】梁万年，李静，关静，杨兴华，杨瑁，王亚东．全国社区卫生服务现状调查＿＿ 全国社区卫生服务中心人力资源现状及地区间比较＿Ｊ］．中国全科医学，２００５， （１３）：１２５—１２６． 应更拉大社区与医院的收费标准和医药个人自付比例的差距，使社 区能够以较低的收费和医药费自付比例吸引更多的患者，对于未经 过转诊而直接去大医院就诊者，费用不予报销的，从而促使患者合 ［８］李航，陈琦，李静，王亚东，关静，胡帅，梁万年．全国社区卫生服务现状调 查～全国社区卫生服务站人力资源现状及地区间比较＿Ｊ］．中国全科医学， ２００５．（１３）：３２２—３２３． 编辑，鬲小雅 细菌性痢疾监测系统的质量控制对标本阳性率的影响 王均华 （江阴市疾病预防控制中心，江苏江阴２１４４００） 摘要：目的找出细菌性痢疾监测系统中对标本阳性率有影响的质量控制关键点。方法通过对细菌性痢疾监测系统的各个重要环节加以分析， 找出关键控制点。结果病例、标本采集、实验室检测都能对标本阳性率产生影响。结论在监测过程中，必须全程进行质量控制。严格遵守采样 规范及检测标准．提高标本的阳性检出率 关键词：细菌性痢疾：监测；阳性率：质量控制 细菌性痢疾（简称菌痢）是由志贺氏菌引起的一种急性肠道传染 病，也是《中华人民共和围传染病防治法》规定的乙类传染病。患者 此采集粪便时应尽量取脓、血、粘液等异常部分 。从实验室检测角 度来看，患者的自然留便阳性检出率要高于肛拭。 ２３正确的采样方法留便：用棉拭子在自然排出的新鲜粪便中分多 点挑取并旋转棉拭子使全部蘸满大便（约５ｇ）。肛拭：一次性采样管 （婴幼儿可用灭菌棉签）先用生理盐水润湿，再由肛门插入直肠内约 ３ｅｒａ～５ｃｍ（婴幼儿约２ｃｍ～３ｅｍ）处采取。正确的采样方法能够采集到 可靠、足量的标本以满足实验室检测的基本需要，提高标本的阳性 率。 和带菌者是菌痢的主要传染源，传播途径主要为粪一口传播，人群对 菌痢普遍易感，病后免疫力持续时间较短，不同型别菌株之间无交 叉免疫，短时间内也可能再次发生感染＿１］。志贺菌产生的内毒素可引 起全身毒血症，部分菌株产生的外毒素具有神经毒、细胞毒、肠毒素 作用，可引起比较严重的临床症状。该病不但发病率高，其中急性中 毒型菌痢容易误诊，危及生命［２１。因此为了能够给细菌性痢疾的防治 提供科学依据，我国开展细菌性痢疾的监测＿丁作。为能更好的开展 细菌性痢疾的监测＿Ｔ作。完善监测系统的质量控制，提高阳性标本 的检出率，本文从以下三个方面阐述细菌性痢疾监测系统的质量控 制对标本阳性率的影响。 １病例对标本阳性率的影响 ２．４妥善的保存、运输条件采集的粪便、肛拭子若２ｈ内不能送至实 验室应保存于Ｃａｒｒｙ—Ｂｌａｉｒ运送培养基中并尽快送检，床边接种可提 高病原菌检出率。标本需要冷藏保存，如果不能及时送到实验室，应 于一２０％保存。合理的保存介质和温度及正确的运输方式能够更好的 保护标本性状及志贺菌的特性，为检出阳性标本提供基本条件。 ３实验室检测的质量控制对阳性率的影响 １．１正确的采样对象监测目的的不同对病例定义就会有所不同。实 际 作中，根据不同监测目的要确定正确的采样对象。针对性越强， 阳性率越高。 ３．１检测的及时性由于在正常环境下，志贺菌很难成为优势生长 菌，因此很容易被其他杂菌所掩盖导致标本阳性率的降低。因此对 １．２病原的致病性病原的耐药性越强，致病性就越强，病例就诊率、 于送检的标本，实验室应及时进行检验。否者拖延时间过长，导致志 贺菌少检出或未检出，进而影响标本阳性率。 ３．２培养、鉴定试剂的选用从样本的增菌开始到平板分离、生化鉴 住院率就越高，进而采集率就越高，导致标本阳性率高。 １．３患者的医疗卫生观念患者医疗卫生观念的强弱，直接影响就诊 率，进而影响标本阳性率。 ２标本采集的质量控制对阳性率的影响 定及血清分型各个环节所用到的培养基、试剂，都需按照相关标准执 行。在实际工作中，可选用本实验室比较有把握、容易观察的或参考 相关文献推荐使用的培养基和试剂。以便能够顺利开展检验工作， 增加结果的准确性，提高标本的阳性率。 ２．１良好的标本采集时机患者及确认符合监测病例定义的应尽早 采集（尽量在采取治疗措施之前）。时机的选择能决定阳性检出率的 高低。 ３３检测方法的不同在疾控系统中，今年国家推出了志贺菌新的检 验标准ＧＢ ４７８９．５—２０１２来代替ＧＢ／Ｔ ４７８９．５—２００３，标准中最大的变 化在于增菌阶段培养温度的改变及采用厌氧培养的方式【４］。相信在 使用新的方法后，志贺菌的阳性率会有所增加。除了使用传统手工 检验方法，在检验工作中还可以使用ＡＴＢ等自动化程度比较高的仪 ２－２粪便标本的种类尽可能采取患者的自然留便。若采样时患者无 便或是婴幼儿则可采用肛拭法。由于志贺菌可引起人体脓血便，因 收稿日期：２０１２—０７—２５ 毒