甲状旁腺机能亢进症的临床诊断及影像学检查

甲状旁腺机能亢进症的临床诊断及影像学检查

甲状旁腺为黄褐色圆形或卵圆形小体,质软,长5～6长mm,宽3～4mm,厚1～2mm,重30～50mg,其数目、位置及大小变化很大。通常甲状旁腺有4个,分上、下两对,上对位于甲状腺侧叶后面上中1/3交界处,下对位于侧叶后面的下端。异位甲状旁腺可位于甲状腺内、纵侧,气管和食管后,上、下颈部和纵隔内,对诊断造成一定程度的困难。甲状旁腺表面有薄层结缔组织被膜,结缔组织深入到腺实质内。腺细胞主要分为主细胞和嗜酸性细胞,呈因素状排列,其间有丰富的有孔毛细血管网。这些腺体分泌甲状旁腺激素(PTH),PTH具有升高血钙、降低血磷,调节钙、磷代谢平衡的作用。

甲状旁腺机能亢进症(甲旁亢)是由于甲状旁腺腺瘤(占80%～90%,其中单发占80%～90%,多发占5%左右)、增生(少见,仅10%)或腺癌(罕见,1%～2%)等导致甲状旁腺素(PTH)分泌过多,引起骨、肾、消化、神经系统等病变及钙磷代谢紊乱疾病。本病好发于女性,30～50岁多见,绝经期发病率最高,男女之比约1:2～4。本病一经确诊,即行手术切除可获治愈。

1症状体征

高血钙症群:①消化道症状:恶心、厌食、腹胀、顽固性便秘、顽固性消化性溃疡以及Zokkinger-Ekkison二氏综合症。②倦怠、乏力、肌无力。③精神异常:情绪不稳定、易激动、性格改变、惊厥、嗜睡、昏迷。

骨溶化及纤维囊性骨炎症状:①骨痛及畸形;②病理性骨折;③骨囊性变。

内脏及器官钙化引起的症状:①尿路结石、肾钙化、血尿、反复尿路感染②眼结合膜及眼睑钙盐沉着、角膜钙化;③关节钙化、疼痛、强直。

甲旁亢危象:头痛、肌无力、口渴、多尿、脱水、呕吐、低血压、嗜睡、谵妄、昏迷、心动过速、心律失

常、无尿、肾功能衰竭。

2诊断依据

临床表现:高血钙症状群;骨疼痛、病理性骨折、纤维囊性骨炎;肾结石、肾钙

化;反复发作的顽固性消化性溃疡或伴胰岛胃泌素瘤。

反复多次测血钙升高,血磷降低,血清碱性磷酸酶增高,血氯高。

尿钙、尿磷、尿CAMP增高,尿羟脯氨酸增高。

甲状旁腺功能试验:①肾小管磷重吸收率下降至83%以下;②钙耐量试验:PTH不受抑制;③低钙饮食试验:尿钙不减少;④糖皮质激素试验:血钙不下降。

血清甲状旁腺素(h-PTH)升高。

X线检查:骨质吸收、脱钙、骨质疏松、牙槽骨吸收、骨折、畸形、纤维囊性骨炎;肾结石、肾钙化、软组织钙化。

定位检查:高解析度的超声波,CT扫描;75Se甲状旁腺扫描;颈静脉插管,从血管分支中分段取血测定

PTH。

除外慢性肾功能衰竭、骨软化症等。

注意继发性、三发性甲旁亢以及异位甲状旁腺激素分泌瘤所致甲旁亢。

3治疗原则

手术摘除甲旁腺瘤或癌;积极治疗并发症;对症治疗(高钙血症危象的处理)等。

随着现代影像技术的不断发展,目前甲旁亢的影像学诊断方法主要有:超声、CT、核磁共振(MRI)、X线检查、放射性核素显像、间接喉镜等。

3.1超声

包括常规超声、彩色多普勒超声、增强造影超声、术中超声和超声介入。超声显像是目前常用的检查技术,操作简便,检查费用低,可重复使用,无创伤,无放射性损害,能在床边检查、术中应用等,已逐渐成为临床检测甲状旁腺疾病的首选。甲状旁腺超声诊断的重要性是它能够发现小的甲状旁腺新生物,提供术前定位诊断。超声显像作为甲状旁腺的定位诊断,国外报道其敏感性为64%～84%,特异性为72%～96%,准确性为79%～94%;国内则分别为89%～90%,94.11%～98.4%,93.11%～95.3%。可见超声可作为甲状旁腺疾病术前定位的首选方法。而

超声引导下针吸细胞学穿刺和组织学活检,更是大大提高了甲状旁腺疾病的超声诊断符合率。

二维声像图(黑白超声)主要用来观察甲状旁腺肿瘤的形态学特征如大小、形态、边界、回声、是否有钙化灶等。甲状旁腺腺瘤可见在甲状腺后缘有一圆形、椭(卵)圆形、梭形、长方形、三角形、子弹形、泪珠形或不规则形低回声团块,包膜完整而菲薄,边界清楚,内部为弥漫性实质低-中等回声,不均质,轻-中度增大(多在10～30mm),可合并出血、坏死或囊变,此时可出现无回声区。CDFI 示腺瘤前缘和周边可有丰富的血流,呈血管环绕征,可测出动脉频谱,并见动脉分支进入瘤体内。甲状旁腺癌声像图呈分叶状、近圆或椭圆形实质性低回声肿块,常浸润包膜,边缘不清、不规则,内部回声分布不均匀,后方有衰减,可囊变而呈液性暗区,以前后径增大为主,常向周围浸润,易发生钙化。

超声诊断甲状旁腺癌目前仍存在较多争议,图像特征常有混叠现象,需综合各项超声参数进行综合判断,不能仅凭某一参数或描述下定论。超声图像与CT、MRI比较,空间分辨率和对比分辨率仍有限度。超声图像的显示和判断有较大的主观性因素(操作者依赖性)。

3.2X线

X线检查由于其软组织密度分辨率差,故对甲状旁腺疾病的诊断作用有限。甲状旁腺肿瘤一般较小,颈部X线平片检查不易发现。但由于腺体分泌功能过盛造成的骨质疏松、尿路结石或纤维囊性骨炎改变,则可由X线平片得到证明。

3.3CT

CT在临床上应用普遍,尤其是螺旋CT,其扫描速度快、成像质量高。目前CT对于甲状旁腺肿瘤的主要诊断价值在于明确肿瘤的范围、有无淋巴结转移,在复发或晚期甲状旁腺癌病人有邻近脏器(如气管、食管、颈部血管、神经等)侵犯或出现转移时,CT则要明显优于超声检查。但对甲状旁腺肿瘤的性质判断目前尚无一致意见。甲状旁腺CT扫描通常采取横断面,以层厚5mm作连续扫描,其范围视甲状旁腺大小而定。常规应用造影剂作增强扫描。甲状旁腺肿瘤CT表现为圆形或卵圆形较低密度结节影,增强CT扫描呈均匀性或环形强化。但正常甲状旁腺腺体较小(3～8mm大小)不论是平扫或增强CT扫描均不易显影。

螺旋CT的产生是CT史上的一次革命,64排螺旋CT提高了扫描速度、扫描范围、空间分辨率和时间分辨率,并做到各向同性重建。随着双源CT临床的应用及即将应用于临床的256排CT和正在研究的平板CT,有可能提供更精确的形态学信息,同时还可提供血液动力学信息,最终将代替有创性的血管造影。其优点:①扫描速度快,小间隔重建,克服了部分容积效应的影响,提高了甲状旁腺小病灶的检出率;②一次注射造影剂可完成动脉期、静脉期及延迟期扫描,动态观察病灶的强化特征;③CT血管造影三维采集、多种重建方法增加了对血管病变的研究手段;④显示钙化优于MRA。但患者需接受x线辐射;碘过敏患者受到增强扫描的限制。

3.4MRI

MRI在甲状旁腺肿瘤中应用很少,因其主要对软组织的分辨率高,常用于判断肿瘤的位置和与临近组织的关系,尤其是对术后复发和转移的检测,对于良恶性的判断十分困难。MRI对显示较小的甲状旁腺肿瘤较CT敏感;对甲状旁腺肿大可区别实性肿瘤与囊肿,胶样囊肿与血囊肿,甲状旁腺肿瘤手术后改变是水肿、纤维化或肿瘤化复发,后者应用Gd-DTPa 增强MRI显示明显强化。与螺旋CT相比MRI的优势:①对于软组织分辨率高,可全面反映病灶的内部结构特征;无骨伪影干扰;②多参数、多序列成像,病灶有多次检出机会;③多方位成像;④流动效应;不用对比剂使血管成像;⑤质子驰豫增强效应:使顺磁性物质(如正铁血红蛋白)显影敏感,MRI造影剂用量少,团注效果好,准确反映病灶血供特点和强化特征。其缺点:①显示钙化灶不敏感,受MRI机伪影、运动伪影、金属伪影干扰。②有心脏起搏器等顺磁性金属、神经刺激器者及幽闭恐怖症者不能行此项检查。