山东医药２０１０年第５０卷第６期 ・临床研究・ 妊娠期糖尿病患者凝血功能指标的 变化及意义 高晓丽，牛秀敏 （天津医科大学总医院，天津３０００５２） 摘要：目的观察妊娠期糖尿病患者凝血功能的变化。方法 检测正常妊娠妇女５５例及妊娠期糖尿病患者 ６Ｏ例血浆血小板（ＰＬＴ）、凝血酶原时间（Ｐｒｒ）、凝血酶原标准化比值（ＰＴ．ＩＮＲ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰ订）、纤 维蛋白原（ＦＩＢ）、血管性血友病因子（ｖＷＦ）、凝血酶一抗凝血酶Ⅲ复合物（ＡＴ）水平。结果 与正常妊娠组相比，妊 娠期糖尿病患者＾ＰＩ１＇、ＦＩＢ均较高，Ｐ均＜０．０５，而两组问ＰＬＴ、Ｐ，ｒ、ＰＴ．ＩＮＲ相比Ｐ均＞０．０５。妊娠期糖尿病组ＡＴ 水平较正常妊娠组降低，ｖＷＦ水平较正常妊娠组升高，Ｐ均＜０．０５。两组ＡＴ、ｖＷＦ之间存在线性负相关（ｒ＝ 一０．３９６，Ｐ＝０．０００）。结论妊娠期糖尿病患者处于血栓前状态，存在明显的内皮细胞损伤和凝血功能异常。 关键词：妊娠期糖尿病；血栓前状态；血管内皮损伤；凝血功能 中图分类号：Ｒ７１４．１ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２－２６６ｘ（２０１０）０６－００３６－０２ 妊娠期糖尿病（ＧＤＭ）是妊娠期首次发生或发 ２结果 现的糖代谢异常。文献报告，ＧＤＭ患者产前、产后 对照组ＰＬＴ为（２０６．６９±５８．６５）×１０ ／Ｌ，ＡＰＴＴ 静脉血栓发病率较正常孕妇高，表明ＧＤＭ患者存 为（３０．７５±３．０６）Ｓ，ＦＩＢ为（３５１．６３±５６．９０） Ｌ，ＰＴ 在凝血与纤溶系统紊乱，但无直接证据证实。２００８ 为（１Ｏ．５８－Ｉ－０．５３）ｓ，ＰＴ—ＩＮＲ为０．９３±０．０６，ＡＴ为 年６月一２００９年６月，我们检测ＧＤＭ患者内皮损 （７２．９０±８．５３）％，ｖＷＦ为（１９８．６１±４６．２０）％；观 伤状况和凝血功能的变化。现报告如下。 察组分别为（２０１．７５±６６．４３）×１０ ／Ｌ、（３３．０７± １资料与方法 ４．８０）Ｓ、（３８４．０３±６２．４３） Ｌ、（１０．５６±０．９６）ｓ、 １．１ 临床资料６Ｏ例ＧＤＭ患者，为观察组。年龄 ０．９２±０．０７、（５５．６０±１２．２４）％、（３１８．０５± ２２～３７岁，孕龄３０～３６周。均依据第六版《妇产科 ８２．４３）％。与对照组相比，ＧＤＭ组ＡＰＴＴ、ＦＩＢ、ｖｗＦ 学》诊断。另取５５例正常妊娠产妇为对照组。两 升高，ＡＴ降低（Ｐ均＜０．０５）；两组ＰＬＴ、Ｐｒｒ、ＰＴ—ＩＮＲ 组均无高血压、肝病、肾病及血液系统疾病病史，近 相比Ｐ均＞０．０５。 期也未服用影响凝血、纤溶活性的药物。 ＡＴ与ｖｗＦ之间存在线性负相关（ｒ＝一０．３９６， １．２内皮损伤状况和凝血功能的检测 均于清晨 Ｐ＜０．０１）。 空腹抽取肘前静脉血３ ｒｎｌ，与３．８％枸橼酸钠按９： ３讨论 １混合，充分混匀后，４℃，３ ０００ ｒ／ｍｉｎ离心１０ ｍｉｎ Ｐｒ和ＡＶＶｒ是外源性凝血系统和内源性凝血 分离血浆。检测血小板（ＰＬＴ）、凝血酶原时间 系统的重要指标…。本研究表明，与正常妊娠妇女 （ＰＴ）、凝血酶原标准化比值（ＰＴ—ＩＮＲ）、活化部分凝 相比，ＧＤＭ患者ＰＴ无明显差异，而Ａ Ｔ明显延 血活酶时间（Ａｍ＇ｒ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）、血管性血 长，说明ＧＤＭ患者血液处于高凝状态，需警惕血栓 友病因子（ｖＷＦ）、凝血酶一抗凝血酶Ⅲ复合物 形成。ＦＩＢ的含量与凝血酶活性存在正相关，ＦＩＢ升 （ＡＴ）。ｖｗＦ、ＡＴ、Ｄ—ｄｉｍｅｒ检测采用ＥＬＩＳＡ法，操作 高提示机体内存在血栓形成倾向＿２ Ｊ。本研究中观 按试剂盒说明书进行。 察组ＦＩＢ值较对照组升高，提示ＧＤＭ组存在血栓形 １．３统计学方法采用ＳＰＳＳ１１．５统计软件。计量 成倾向。血管内皮细胞损伤是血栓形成的前提条 资料用 ±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验，相关性分析 件 ｊ。血管内皮细胞损伤后，通过释放一系列物 采用Ｐｅａｒｓｏｎ法，不符合正态分布者采用非参数统计 质，促进血栓形成。ｖＷＦ主要由内皮细胞合成，可 Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和检验法。Ｐ≤Ｏ．０５为差异有统计学意 促进血小板的黏附与聚集。ｖＷＦ可稳定和加强凝 义。 血因子ＶⅢ的功能 。ｖＷＦ还可促进血浆ＦＩＢ合 ３６ 山东医药２０１０年第５Ｏ卷第６期 成。当血管内皮细胞受损时，ｖＷＦ大量释放人血， 使血浆ｖＷＦ水平增高。因此ｖＷＦ可作为血管内皮 细胞受损的标志物 Ｊ。本研究结果表明，观察组孕 参考文献： ［１］Ｊａｃｏｂｓｅｎ ＡＦ，Ｓｋｌｅｌｄｅｓｔａｄ ＦＥ，Ｓａｎｄｓｅｔ ＰＭ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｐａｔ— ｔｅｍｓ ｏｆ ｖｅｎｏｔｌｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ ｐｕｅｒｐｅｒｉｕｍ—ａ ｅｇｉｒｓｔｅｒ—ｂａｓｅｄ ｅａｓｅ－ｅｏｎｔｏｌｒ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００８， １９８（２）：２３３． 妇ｖＷＦ水平高于对照组，提示内皮细胞损伤。 抗凝血酶（ＡＴ）主要由肝脏合成，是血浆中重要 的生理性抗凝因子，主要维持凝血与抗凝的平衡。 ＡＴ不仅具有抗凝作用，ＡＴ可能还具有保护血管的 作用。因此，ＡＴ活性与水平减低，提示血管内皮损 伤，可伴发血栓形成。有学者提出当ＡＴ活性低于 ５０％时有利于血栓形成，可以作为诊断血栓性疾病 ［２］Ｎｏｚａｗａ Ｔ，ｌｎｏｕｅ Ｈ，Ｈｉｒａｉ Ｔ，ｅｔ １ａ．Ｄ—ｄｉｍｅｒ ｌｅｖｅｌ ｉｎｌｆｕｅｎｃｅｓ ｔｈｒｏｍｂｏ— ｅｍｂｏｌｉｅ ｅｖｅｎｔ８ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｒｔｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．１ｎｔ ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ， ２ｏｏ６，１０９（１）：５９ ５． ［３］Ｐｏｔｔｉｅｒ Ｐ，Ｆｏｕａｓｓｉｅｒ Ｍ，Ｈａｒｄｏｕｉｎ ＪＢ，ｅｔ ａ１．Ｄ—ｄｉｍｅｒ，ｔｈｒｏｍｂｉｎ—ａｎ— ｔｉｔｈｒｏｍｂｉｎ ｃｏｍｐｌｅｘｅｓ，ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｆｏｒ ｔｈｒｏｍｔｘ￣ｍｂｏｌｉｓｍ ｉｎ ｈｏｓｐｉ— ｔａｌｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ａｐｐｌ Ｔｈｒｏｍｂ Ｈｅｍｏｓｔ，２００９，１５（６）：６６６— ６７５． 的依据 Ｊ。本研究结果表明，观察组ＡＴ水平较对 照组降低，说明ＧＤＭ患者体内存在血管内皮损伤， 有血栓形成倾向。 ［４］李玉林，唐建武．病理学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版社， ２００４：５１－５６． ［５］Ｍａｌｙｓｚｋｏ Ｊ，Ｔｙｍｃｉｏ Ｊ．Ｔｈｒｏｍｂｉｎ ａｅｆｉｖａｔａｂｌｅ ｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ ｉｎ ｈｉｂｉｔｏｒ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｈｅｍｏｓｔａｔｉｃ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ｈｙ— 总之，在ＧＤＭ的发展过程中，存在着凝血与纤 ｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎａｅｃｏｌ，２００８，３４（２）：１７４ １７８． 溶系统的平衡紊乱。产前及早、动态监测凝血及血 管内皮损伤标志物含量变化，对指导治疗及预防病 ［６］Ｚｈａｎｇ ｘ，Ｈａｌｖｏｒｓｅｎ Ｋ，Ｚｈａｎｇ ＣＺ．ｅｔ ａ１．Ｍｅｃｈａｎｏｅｎｚｙｎｍｔｉｃ ｃｌｅａｖａｇｅ ｏｆ ｔｈｅ ｕｌｔｒｌａｒａｇｅ ｖｌ１￣．３ｕｌａｒ ｐｒｏｔｅｉｎ ＶＯＶ Ｗｉｌｅｂｒａｎｄ ｆａｃｔｏｒ［Ｊ］．Ｓｃｉｅｎｃｅ， ２００９，３２４（５９３２）：１２７８—１２８０． 情发展有重要的临床意义。ＡＰＴＩ＂、ＦＩＢ、ｖＷＦ、ＡＴ分 别从不同角度反映了患者血管内皮损伤、血液凝血 【７］门剑龙．败血症患者止凝血功能改变的研究［ｊ］．中华检验学杂 志。２００７，３３（１）：３３－３６． 状态，是反映患者血栓前状态的早期指标。在临床 工作中应加强ＧＤＭ患者凝血功能、血管内皮损伤 标志物的检测，并行预防性治疗，及时发现并治疗严 重并发症。 ［８］Ａｂｏｕ—Ｎａｓｓａｒ Ｋ，Ｋｏｖａｃｓ ｔｅｄ，Ｉ（ａｈｒＩ ＳＲ，ｅｔ １ａ．Ｔｈｅ ｅｆｅｃｔ ｏｆ ｄａｌｔｅｐａｒｉｎ ｏｎ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｔｈｒｏｍｂｏ－ ｐｈｉｌｉａ［Ｊ］．Ｔｈｒｏｍｂ Ｈａｅｍｏｓｔ，２００７，９８（１）：１６３—１７１． （收稿１３期：２００９—１２－０９） ・经验交流・ 无张力疝修补术治疗腹股沟疝１００例 谭雪敏。萱永杰 （邯郸市中心医院，河北邯郸０５６００１） ２００５年８月一２００８年ｌ２月，我们采用充填式无张力疝修 补术治疗腹股沟疝１００例，疗效满意，无复发。现报告如下。 临床资料：本组男７６例，女２４例；年龄４５—８４岁。斜 疝７１例，直疝２ｌ例，股疝８例；其中双侧疝２例，复发性疝３ 例。伴有慢阻肺哮喘３例，前列腺增生ｌ２例，糖尿病５例 （病史５个月一１Ｏ ａ）。 手术方法：局麻。选用腹股沟疝斜切口，按传统方法切 开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜上下无须广泛分离， 钝性分离提睾肌找到疝囊，游离精索，将疝囊完全游离至疝 囊颈部，小疝囊不作切开，直接将疝囊经内环１：１翻入腹腔。 疝囊较大时则行疝囊横断，远端不做处理，近端分离后高位 结扎或封闭后内翻折入。将锥形充填物充填人疝环内，充填 物外瓣边缘与腹横筋膜平行，周边缝合固定。如果疝环直径 腱膜用可吸收线做间断缝合。补片外侧容留精索通过后两 尾端缝合重建内环口。对直疝和后壁损坏较重的斜疝、复发 疝，补片外缘与耻骨梳韧带予以缝合固定。最后关闭腹外斜 肌腱膜，缝合外层组织至皮肤。 结果：本组手术均或成功。３例术后出现局部皮下积 液，２例出现阴囊积液，行穿刺抽液后痊愈，２例出现局部肿 胀，经治疗后３—５ ｄ症状消失。随访１—３ ａ，均无复发。 讨论：充填式无张力疝修补术是治疗腹壁缺损较大的腹 股沟疝及复发疝的有效治疗手段。结合本组资料，笔者有以 下几点体会：①术中必须保证充分地暴露及精细的解剖，以 满足探查及修补的需要，确保植入物放置的精确性；②严格 无菌操作，严密止血，防止切口感染修补失败；③精索游离要 充分，否则平片补片孔径小将精索卡压太紧，术后会引起阴 ＞４ ｃｍ，则置放２个网塞，塞问、外围予以缝合固定并用腹横 筋膜略加包埋以固定其位置。提起精索，于精索后平铺网状 补片，覆盖整个腹股沟管后壁，四周固定，补片下缘与腹股沟 连续韧带缝合到内环侧方。补片上侧与腹内斜肌或腹横肌 囊水肿及睾丸的血液循环障碍；④正确判断疝环的边界，固 定网塞于疝缺损边缘且有足够强度的组织之上，并适当地重 叠；⑤网片及网塞均需确切缝合，缝合间距不应过大，并合理 使用缝线。 （收稿１３期：２００９－１１—１７） ３７